1а гду туберкулез. Группы диспансерного учета. Диспансерное наблюдение. Показатели и критерии тактики диспансерного наблюдения и учета

Туберкулез могут вызывать два представителя семейства Mycobacteriaceae отряда Actinomycetales: M.tuberculosis и M.bovis . Кроме того, иногда упоминается M.africanum - микроорганизм, занимающий промежуточное положение между M.tuberculosis и M.bovis и в редких случаях являющийся причиной туберкулеза на африканском континенте. Вышеперечисленные микроорганизмы объединяют в комплекс M.tuberculosis , что фактически является синонимом M.tuberculosis , так как два других микроорганизма встречаются относительно редко.

Человек является единственным источником M.tuberculosis . Основным способом передачи инфекции является воздушно-капельный путь. Редко инфекция может быть обусловлена употреблением молока, инфицированного M.bovis . Описаны также случаи контактного заражения у патологоанатомов и лабораторного персонала.

Обычно для развития инфекции необходим длительный контакт с бактериовыделителем.

Выбор режима терапии

Клинические формы туберкулеза мало влияют на методику химиотерапии, большее значение имеет величина бактериальной популяции. Исходя из этого все больные могут быть разделены на четыре группы:

I. Пациенты с впервые выявленным легочным туберкулезом (новые случаи) с положительными результатами исследования мазков, тяжелым абациллярным туберкулезом легких и тяжелыми формами внелегочного туберкулеза.

II. К этой категории относятся лица с рецидивом болезни и те, у кого лечение не дало ожидаемого эффекта (положительный мазок мокроты) или было прервано. По окончании начальной фазы химиотерапии и при отрицательном мазке мокроты приступают к фазе продолжения. Однако при обнаружении микобактерий в мокроте начальную фазу следует продлить еще на 4 нед.

III. Пациенты, страдающие туберкулезом легких с ограниченным поражением паренхимы и имеющие отрицательные мазки мокроты, а также пациенты с нетяжелым внелегочным туберкулезом.

Значительную часть этой категории составляют дети, у которых легочный туберкулез почти всегда протекает на фоне отрицательных мазков мокроты. Другую часть составляют пациенты, инфицированные в подростковом возрасте, у которых развился первичный туберкулез.

IV. Больные хроническим туберкулезом. Эффективность химиотерапии больных этой категории даже в настоящее время низкая. Необходимо использование резервных препаратов, возрастает продолжительность лечения и процент НР, требуется высокое напряжение от самого пациента.

Схемы терапии

Для обозначения схем лечения используются стандартные шифры. Весь курс лечения отражается в виде двух фаз. Цифра, стоящая в начале шифра, показывает продолжительность этой фазы в месяцах. Цифра внизу после буквы ставится, если препарат назначается менее 1 раза в сутки и обозначает кратность приема в неделю (например, Е 3). Альтернативные препараты обозначают буквами в скобках. Например, начальная фаза 2HRZS(E) означает ежедневный прием изониазида , рифампицина , пиразинамида в сочетании либо со стрептомицином , либо с этамбутолом в течение 2 мес. После завершения начальной фазы при отрицательном результате микроскопии мазка мокроты приступают к фазе продолжения химиотерапии. Однако, если через 2 мес лечения в мазке обнаруживают микобактерии, начальную фазу лечения следует продлить на 2-4 нед. В фазу продолжения, например 4HR или 4H 3 R 3 , изониазид и рифампицин используют ежедневно или 3 раза в неделю в течение 4 мес.

Таблица 3. Пример четырехкомпонентной терапии туберкулеза (у взрослых)
под непосредственным наблюдением, включающий 62 дозы препаратов

Первые 2 нед (ежедневно)
Изониазид	0,3 г
Рифампицин	0,6 г
Пиразинамид	1,5 г при массе тела менее 50 кг	2,0 г при массе тела 51-74 кг	2,5 г при массе тела более 75 кг
Стрептомицин	0,75 г при массе тела менее 50 кг	1,0 г при массе тела 51-74 кг
3-8 нед (2 раза в неделю)
Изониазид	15 мг/кг
Рифампицин	0,6 г
Пиразинамид	3,0 г при массе тела менее 50 кг	3,5 г при массе тела 51-74 кг	4,0 г при массе тела более 75 кг
Стрептомицин	1,0 г при массе тела менее 50 кг	1,25 г при массе тела 51-74 кг	1,5 г при массе тела более 75 кг
9-26 нед (2 раза в неделю)
Изониазид	15 мг/кг
Этамбутол	0,6 г

РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ МЕНЕЕ 6 МЕС

Некоторые исследователи сообщают о хороших результатах 4- и даже 2-месячных курсов химиотерапии легких форм туберкулеза. Однако большинство специалистов не рекомендует прекращать лечение ранее чем через 6 мес.

ТЕРАПИЯ МНОЖЕСТВЕННОРЕЗИСТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

В каждом конкретном случае желательно производить определение чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам . В случае выявления резистентности к препаратам I ряда применяют альтернативные препараты, такие как фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), аминогликозиды (канамицин, амикацин), капреомицин , этионамид и циклосерин .

ПОВТОРНЫЙ КУРС ТЕРАПИИ

Подход к повторному курсу терапии зависит от следующих обстоятельств:

Рецидив после негативизации мокроты обычно свидетельствует о том, что предшествующее лечение было остановлено преждевременно. При этом в большинстве случаев чувствительность возбудителя сохраняется и наблюдается положительный эффект при назначении стандартной начальной терапии.
Рецидив обусловлен резистентностью к изониазиду . В этом случае назначается повторный курс химиотерапии рифампицином в комбинации с двумя другими противотуберкулезными препаратами , к которым сохранена чувствительность, общей продолжительностью 2 года.
Рецидив после нерегулярного приема противотуберкулезных препаратов часто вызывается устойчивыми микобактерями. При этом необходимо скорейшее определение чувствительности и назначение препаратов, чувствительность к которым сохранена.
При предполагаемой резистентности производится изменение режима терапии с применением препаратов, чувствительность к которым предположительно сохранена.
Множественная резистентность к наиболее "мощным" препаратам -

Деятельность врача в поликлинике - это сочетание лечебной и профилактической работы. Сюда входит также санитарно-просветительская, прививочная, а также диспансеризация. Что включает в себя последняя, какие группы пациентов выделяются в ходе нее (общие и группы диспансерного учета больных туберкулезом), мы разберем далее.

Что такое диспансеризация?

Диспансерный метод работы специалиста, диспансеризация - это динамическое активное наблюдение за состоянием здоровья пациентов. Метод направлен прежде всего на улучшение здоровья, увеличение трудоспособности граждан, обеспечение правильного физического развития у детей и недопущение, предупреждение заболеваний. Последнее достигается целым комплексом лечебных, профилактических и оздоровительных действий.

Кто входит в группы диспансерного учета? И здоровые люди, и страдающие от определенных заболеваний, патологий. Сколько групп диспансерного учета в этой категории? Соответственно, две - больные и здоровые. Разберем их отдельно.

Группа "здоровые"

Наблюдаемые, чье состояние здоровья в силу некоторых физиологических особенностей требует систематического контроля специалиста. Как правило, это несовершеннолетние (дети и подростки), будущие мамы.
Лица, которые систематически подвергаются воздействию вредных факторов на работе, производстве.
Так называемый декретированный контингент. Сюда относятся занятые в пищевой промышленности, работники пассажирского, общественного транспорта, персонал детских организаций, лечебных, общественных, профилактических учреждений и проч.
Спецконтингент. Например, пострадавшие от аварии на атомной электростанции.
Участники, инвалиды Великой Отечественной войны и приравненные к ним лица.

Данного контингента следующие:

Выявление заболеваний и патологий на раннем этапе.
Сохранение здоровья, трудоспособности (при актуальности) гражданина.
Предупреждение развития заболеваний путем своевременного лечения, профилактики.

Группа "больные"

Данная группа диспансерного учета будет включать в себя следующих граждан:

Реконвалесценты после ряда острых заболеваний.
Страдающие от хронических болезней.
Лица с генетическими, врожденными заболеваниями, определенными пороками развития.

Цели диспансеризации данных граждан следующие:

Ранее выявление патологий и своевременное устранение причин, которые могут привести к их прогрессии.
Предупреждение обострений, осложнений, рецидивов болезни.
Сохранение полноценного долголетия, возвращение трудоспособности.
Оказание всесторонней квалифицированной медпомощи как способа снижения порога заболеваемости, инвалидности, смертности.
Проведение реабилитационной, оздоровительной деятельности.

Главные задачи диспансеризации

Перейдем от групп диспансерного учета к самому мероприятию. Его главные задачи следующие:

Выявление групп риска развития того или иного заболевания. Достигается это путем проведения профилактических медицинских осмотров, которые мы разберем далее.
Активное наблюдение за группой риска, оздоровление данных лиц.
Динамическое наблюдение групп диспансерного учета.
Обследование, лечение, реабилитация по обращаемости самих пациентов.
Создание автоматизированных систем, баз данных, помогающих вести полноценный учет групп.

Медицинские профилактические осмотры

Данные мероприятия направлены на следующее:

Учет, обследование пациентов, отбор контингента для определенных групп диспансерного учета.
Проведение переписи населения на участке медицинским работником.
Обследование с целью оценки состояния самочувствия, здоровья гражданина, определения риска развития опасного заболевания, патологии.

Виды медицинских осмотров

Профилактические медосмотры в нашей стране встречаются в трех разновидностях:

Предварительные. Их проходят лица перед началом учебы, трудовой деятельности. Цель - определение профпригодности гражданина к определенной работе, выявления у него противопоказаний к данной деятельности.
Периодические. Проводятся уже в систематическом, плановом порядке. В частности, такой медосмотр обязателен для работающих на предприятиях с опасными и вредными условиями труда, беременных женщин, детей и подростков, учащихся школ, студентов средних и высших учебных заведений, лиц, подвергшихся радиоактивному облучению, участников, инвалидов Великой Отечественной и приравненных к ним по закону граждан.
Целевые. Главная задача - раннее, своевременное выявление опасной патологии. Проводятся в туберкулезных диспансерах, онкоцентрах и проч.

Основные формы медосмотров

Здесь можно выделить две категории:

Индивидуальные. Актуальны при обращении гражданина в медицинское учреждение для оформления санаторно-курортной карты, за справкой, в связи с каким-то заболеванием. Также это вызов определенных лиц доктором в поликлинику для медицинского осмотра, обследование проходящих лечение в стационаре, имеющих контакт с инфекционными больными и проч.
Массовые. Как правило, будут проводиться среди организованных групп лиц - школьных классов детей и подростков, студенческих групп, юношей допризывного возраста, рабочих и служащих определенных предприятий, организаций и учреждений. Носят комплексный характер, могут объединять в себе сразу целевые и периодические медосмотры.

Группы здоровья населения

На основании результатов проведенного медицинского профилактического осмотра гражданину определяется одна из трех групп наблюдения:

Д1 - здоровые граждане. Это лица, у которых ни во время осмотра, ни в анамнезе (истории болезни) не обнаружены серьезные заболевания. Граждане, не имеющие жалоб на состояние своего здоровья.
Д2 - практически здоровые. Кто относится сюда? Лица, у которых в анамнезе есть хронические заболевания, не сопровождающиеся обострениями в течение нескольких лет. Имеющие пограничные состояние, отнесенные в группу риска по какой-либо болезни, патологии. Также перенесшие острую инфекцию или болеющие часто и длительно.
Д3 - хронические больные. Дополнительно выделяются три категории граждан. Первая - с декомпенсированным течением болезней, с устойчивыми патологическими дисфункциями, что ведут к инвалидности, необратимой утрате работоспособности. Вторая - с субкомпенсированным развитием болезни, частыми периодическими обострениями, продолжительной утратой работоспособности. Третья - с компенсированным течением болезни, нечастыми обострениями, непродолжительной утратой трудоспособности.

Группы диспансерного учета больных туберкулезом

Тут будет отличная от общей градация. В туберкулезном диспансере выделяются следующие группы:

Нулевая. Диагностическая для детей. Для взрослых с туберкулезом сомнительной активности.
Первая. Впервые выявленное заболевание. Рецидив туберкулеза.
Вторая. Хронические формы, хроническая прогрессия процесса.
Третья. Те лица, которые были клинически излечены от туберкулеза.
Четвертая. Лица, постоянно проживающие с бактериовыделителем.
Пятая. Больные, имеющие
Шестая. Дети, не вакцинированные БЦЖ, инфицированные МБТ. Дети, у которых есть осложнения после прививки.
Седьмая. Больные саркоидозом.

Каждую из групп разберем более подробно.

Нулевая группа

Дети, которым требуется выяснение характера чувствительности к туберкулину, определение активности туберкулезных изменений, этиология интоксикации, поражения жизненных систем.
Взрослые с туберкулезными изменениями в сомнительной легкой стадии.

Первая группа

Разделяется на дополнительные подкатегории:

1А - группа диспансерного учета. Туберкулезная интоксикация у детей, впервые диагностированный туберкулез у взрослых.
1Б - группа больных с повторным туберкулезом.
1В - группа пациентов с впервые выявленным, но неэффективно излеченным туберкулезом

Вторая группа

2А - группа больных, переведенных из 1-й группы в силу невозможности полного излечения от болезни в течение 2 лет. У них при этом не выявлены тяжелые изменения, характерные для хронического заболевания.
2Б группа больных, переведенных из 1-й категории в силу неэффективности лечения. У этой группы уже сформировались тяжелые хронические изменения в дыхательной системе.

Третья группа

И снова медиками будут выделяться две дополнительные категории больных:

3А - группа диспансерного учета. Это лица, у которых диагностированы большие остаточные изменения, а также малые, но при ряде отягчающих факторов.
3Б - группа больных с малыми изменениями, которые не сопровождаются какими-либо отягчающими факторами.

Четвертая группа

Здесь выделяются следующие категории лиц:

Контактирующие с бактериовыделителем, животным, больным туберкулезом.
Контактировавшие с человеком или животным, страдающим от туберкулеза.
Дети и подростки, кто контактировал с больным активной формой туберкулеза без выделения бактерий.

Пятая группа

Формы внелегочного туберкулеза:

Нулевая группа. Болезнь сомнительной активности.
5А - группа пациентов с вновь выявленной болезнью, рецидивом излеченной.
5Б - группа людей с хроническим или прогрессирующим заболеванием.
5В - группа пациентов, у которых в анамнезе клинически излеченная болезнь, оставившая после себя большие или малые изменения.

Шестая группа

Дети и подростки, находящиеся на наблюдении, относятся к трем категориям:

6А - группа пациентов с так называемым виражом туберкулиновой пробы.
6Б - группа пациентов с гиперергической реакцией, прогрессией туберкулиновой чувствительности.
6В - группа невакцинированных БЦЖ в положенный срок, имеющих осложнения после прививки.

Седьмая группа

7А - группа пациентов с саркоидозом в активной форме.
7Б - группа больных с рецидивом болезни.
7В - группа пациентов с клинически излеченным заболеванием.

Теперь вы знакомы с группами диспансерного учета в рамках профилактических медосмотров. Также мы разобрали градацию пациентов, состоящих на учете в диспансере по поводу туберкулеза.

Является проблемой мирового масштаба, её решение – это общегосударственная задача . Учёт за больными осуществляется в специальных территориальных учреждениях районного, городского, областного значения. Для распределения пациентов на группы диспансерного учёта при туберкулёзе учитывают клинические и эпидемиологические показатели.

Диспансеризация больных

Диспансеризация представляет собой комплекс мер, направленных на обнаружение и предупреждение вспышек туберкулёза, исключения массового заражения.

Направления работы учреждения:

Организационный кабинет планирует методики противотуберкулёзных мероприятий, на практике анализирует их эффективность.

Необходимость постановки на учёт

Решение поставить человека на диспансерный учёт принимает специальная медицинская комиссия. О решении коллегии врачей пациенту сообщают в письменной форме, утверждённой МЗ РФ (министерство здравоохранения).

Наблюдение за состоянием больного, эффективностью лечения проводится как в стационарных, так и амбулаторных условиях, независимо от согласия пациента. Такие меры призваны предотвратить увеличение случаев инфекции среди здорового населения.

Сроки наблюдения при туберкулёзе лёгких строго регламентированы постановлениями МЗ. Человек становится на учёт по месту жительства. Если адрес прописки изменяется, больной обязан в течение 10 дней сообщить об этом соответствующим органам.

Главная цель ведения статистического наблюдения на государственном уровне – предупреждение распространения туберкулёза.

Группы учёта для взрослых пациентов

У взрослых выделяют 5 групп, по которым разделяют пациентов. Такая идентификация базируется на эпидемиологическом и лечебном принципах.

Группы у взрослых:

«0» – предположение о наличие в организме туберкулёза, активность болезни не установлена, предполагается дополнительная, более углублённая диагностика.
«1» – активная форма инфекции. «1А» – первичное диагностирование, «1Б» – рецидивирующий туберкулёз, «1В» – болезнь не долечена или неизвестна эффективность ранее проведённой терапии.
«2» – хронический туберкулёз в активной стадии. «2А» – при своевременном лечении возможно полное выздоровление, «2Б» – излечение инфекции лёгких невозможно.
«3» – излечение болезни независимо от наличия остаточных осложнений.
«4» – контактирующие с заболевшими туберкулёзом. «4А» – в быту, «4Б» – на работе (медики).

По рекомендациям ВОЗ больные групп 1-4 в обязательном порядке должны проходить лечение, а не только наблюдение. Из категории диспансеризации исключаются люди, у которых диагностирован первичный туберкулёз, и они успешно прошли терапевтический курс. Если после окончания химиотерапии пациент выздоровел, его переводят в 3-ю группу. В среднем один курс лечения длится от 6 до 9 месяцев, два курса – 1-2 года.

Люди, контактировавшие с больными и входящие в группу риска, интенсивно наблюдаются в течение 12 месяцев. Лица, у которых не удаётся установить активность патологического процесса, состоят на диспансерном учёте 3 месяца. Пациенты с незначительными остаточными явлениями наблюдаются в течение 3 лет.

Если последствия туберкулёза лёгких более тяжёлые, человек состоит на учёте 10 лет. При обнаружении туберкул более 4 см, цирроза печени больного наблюдают пожизненно.

Назначение групп наблюдения для детей

Детские и подростковые группы диспансерного наблюдения:

По данным статистики ВОЗ, детей с интоксикацией заносят в раздел «туберкулёз неустановленной локализации». Срок лечения в не должен превышать 2 года. Дети с остаточными явлениями независимо от возраста наблюдаются у фтизиатра до совершеннолетия (до 18 лет). Если ребёнок контактирует с выделителем микобактерий, его наблюдают в течение всего этого времени. После завершения контакта диспансеризация прекращается через год.

Период наблюдения детей с гиперреакцией на туберкулиновую пробу от 1 до 2 лет. Столько же наблюдают при отсутствии у ребёнка прививки БЦЖ. Если просто повышенная чувствительность или индивидуальная непереносимость препарата для внутрикожной пробы, то в этом случае наблюдение не превышает 6 месяцев.

Диспансеризация в комплексе с профилактическими мерами снижает количество случаев заболевания, рецидивов. Важную роль играет поддержка государства, создание специальных программ, достаточное финансирование. Чтобы изолировать эпидемию туберкулёза, необходима не только квалифицированная медицинская помощь, но и сознательность граждан .

Заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза, считается одним из самых опасных для жизни и здоровья человека. Оно способно локализоваться в различных отделах тела и без труда передаваться другим.

Поэтому важным направлением в медицине является выявление болезни на ранних стадиях и ее лечение.

Одним из способов воплотить в жизнь задуманное являются группы диспансерного учета при туберкулезе, особенности которых стоит рассмотреть более подробно.

С целью остановить стремительное распространение туберкулеза были введены различные формы обследования детей и взрослых. К ним относятся флюорография и проба на манту.

При появлении малейших подозрений на наличие микобактерий пациент направляется на более тщательную диагностику. И если опасение подтверждается, больному назначают лечение. При этом сразу определяется группа диспансерного учёта.

Это делается со следующими целями:

контроль числа заражённых туберкулезом;
борьба с дальнейшим распространением этой болезни;
определение оптимального лечения для лиц в зависимости от принадлежности к той или иной группе;
определение эффективности применяемой терапии;
предупреждение повторного заражения;
выявление выздоровевших людей для дальнейшего снятия их с учёта.

Главным учреждением, координирующим другие медицинские организации в данном направлении, является противотуберкулезный диспансер. Такие структуры создаются из расчёта 1 на 200 000 человек населения.

Проводя первичную диагностику, врачи городских и сельских поликлиник, фельдшеры медпунктов присылают сюда отчёты о проделанной работе. В эту же организацию направляют взрослых и детей, у кого есть подозрения на инфицирование туберкулезом.

При выявлении признаков недуга этот орган уполномочен выдать соответствующие документы, которые гарантируют человеку сохранение рабочего места или другую государственную поддержку в случае потери трудоспособности.

Стоит помнить, что диагностика и обращение за медицинской помощью это вопрос личного выбора. Однако постановка учёт и назначение группы диспансерного наблюдения не зависят от желания человека.

Более того, если доподлинно известно, что то или иное лицо заражено этими опасными микобактериями, но не предпринимает никаких действий для лечения, в отношении него может быть принято решение о принудительной диспансеризации.

Что лежит в основе разделения на группы

Группы диспансерного учета формируются при туберкулезе с учётом ряда факторов. Это зависит от формы проявления недуга. Так, разрушительное действие заболевания ещё не проявляется явным образом.

О возможном наличии вируса свидетельствуют только результаты пробы манту или флюорографии. Это состояние называют туберкулезом сомнительной активности.

Другие действия требуются, если болезнь проявила себя как явный воспалительный процесс в органах дыхания. Будучи зараженным первично или повторно, человек легко может передать источник заболевания.

Поэтому он представляет опасность для всех, кто контактирует с ним. При этом до момента, пока недуг в активном состоянии не дал осложнений, всё ещё возможно клиническое излечение.

Развитие хронического туберкулеза лёгких может стать последствием поздней диагностики или отсутствия систематического лечения. В данном случае задачей медиков будет не справиться с недугом, а стабилизировать состояние больного в периоды обострения.

Поскольку врачи стараются предупредить распространение смертоносной инфекции, отдельно выделяются группы риска. Они состоят из людей, которые потенциально могут заразиться.

Хотя наиболее часто локализация бактерий находится в области лёгких, они могут разместиться и в другом органе. Поэтому редкие формы туберкулеза требуют специфических методов лечения.

Эти причины побуждают работников противотуберкулезных учреждений разделить весь контингент своих пациентов на 8 групп. Их нумерация начинается с нуля и завершается на цифре 7. Внутри каждой из групп также существуют свои разделения.

Группа лиц с 0 по 3

Каждый, кто получает от своего лечащего врача направление на посещение диспансера, автоматически зачисляется в нулевую группу. Она включает в себя 2 направления.

Задача первого из них выявить начало воспалительного процесса, вызванного микобактериями. Второе направление предполагает расширенный набор диагностических методов, позволяющих более точно определить поражённый недугом орган.

Результатом обследования будет или исключение человека из группы риска. Или выявление недуга, типа его протекания и локализации. На основании полученных данных, будет присвоена группа и назначена соответствующая терапия.

Следующие две группы диспансерного учета распределены по активному и хроническому туберкулезу. Первая из них разделена на категории А и Б.

Одна из них определяет недуг в первичной форме. А другая, служит показателем возникшего рецидива. Представители обеих подгрупп разделят по наличию или отсутствию бактериовыделения. Отдельно в первой группе выделены пациенты, которые намеренно прервали лечение с неизвестными для медработников последствиями.

Если туберкулёз проявился в одной из активных форм, на больного налагается ряд предписаний: рентген каждые два месяца, и раз в 2-3 месяца посев мокроты. Со временем частота исследований снижается: для группы А это наступает, когда прекращается выделение бактерий в атмосферу. А для категории Б при уходе симптомов начавшегося обострения.

Группа 2, предполагающая диагностику хронического типа заболевания, также разделяется на категории. Если представителей подгруппы А ещё есть шанс вылечить от недуга, то в категории Б находятся лица, состояние которых можно поддерживать в удовлетворительном состоянии без шанса на полное выздоровление. Всем, числящимся в этой группе, требуется рентген и посев на бактерии раз в квартал.

Люди, которым диспансеризация принесла пользу, автоматически переходят в группу 3. Эта категория пациентов имеет двоякое значение. С одной стороны, это клинически здоровые люди.

С другой стороны, третья группа предполагает, что новое проявление симптомов туберкулеза будет воспринято как рецидив с принятием соответствующих мер. Диагностика этих людей проходит раз в полгода.

Кто входит в группы 4-7

Группа 4 была создана в профилактических целях. В неё входят те, кто находится в непосредственном контакте с заражёнными людьми. В первую очередь, это весь медицинский персонал не только в диспансере, но и в обыкновенных поликлиниках.

Во вторую очередь сюда включены ближайшие родственники и проживающие на территории одного дома люди, которые могут быть заражены вследствие бытового контакта. Проверка здоровья путём флюорографии каждые полгода пока является единственным методом их защиты.

Поскольку болезнь может поразить не только лёгкие, туберкулез группы 5 диспансерного учета предполагает его локализацию в других частях человеческого тела.

Шестая категория получила распространение в лечении детей. Если реакция манту дала положительный результат на бактерии, ребёнка ставят на учёт в данную группу и продолжают наблюдение за его состоянием. Если первичный диагноз не нашёл своего подтверждения, происходит процедура снятия с учета.

При отсутствии положительного результата ребёнка переводят в 0 группу для более точного медицинского заключения. Если после лечения у больного наблюдаются остаточные явления, его переводят в группу 7.

Подведём итоги: так как туберкулез признан опасным заболеванием, его лечение требует наличия определённой системы, которая на сегодняшний момент подразумевает разделение на 8 категорий. По принадлежности к той или иной группе определяется состояние человека и его шансы на выздоровление.

В.А. Кошечкин, З.А. Иванова

Оказание противотуберкулезной помощи больным туберкулезом гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина, бесплатности, общедоступности.

Противотуберкулезная помощь оказывается гражданам при их добровольном обращении или с их согласия. Вместе с тем диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей.

Больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования, на основании решений суда госпитализируются в специализированные медицинские противотуберкулезные учреждения для обязательного обследования и лечения.

Руководители медицинских организаций и граждане, занимающиеся частной медицинской деятельностью, обязаны информировать соответствующие органы о выявленных на подведомственных территориях больных туберкулезом и о каждом освобождающемся из учреждений уголовно-исполнительной системы больном туберкулезом.

Больные туберкулезом, нуждающиеся в оказании противотуберкулезной помощи, получают ее в медицинских противотуберкулезных организациях, имеющих соответствующие лицензии.

Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с заболеванием туберкулезом, при оказании им противотуберкулезной помощи имеют право на:

уважительное и гуманное отношение;
получение информации о правах и обязанностях больных туберкулезом, о характере имеющегося у них заболевания и применяемых методах лечения;
сохранение врачебной тайны;
диагностику и лечение;
санаторно-курортное лечение;
пребывание в медицинских противотуберкулезных организациях, стационарах в течение срока, необходимого для обследования и (или) лечения.

Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, обязаны выполнять:

назначенные медицинскими работниками лечебно-оздоровительные мероприятия;
правила внутреннего распорядка медицинских противотуберкулезных организаций;
санитарно-гигиенические правила, установленные для больных туберкулезом, в общественных местах.

За гражданами, временно утратившими трудоспособность в связи с заболеванием туберкулезом, сохраняется место работы (должность) на срок, установленный законодательством Российской Федерации.

За время отстранения от работы (должности) больным туберкулезом выдаются пособия по государственному социальному страхованию в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с заболеванием, обеспечиваются лекарственными средствами для лечения туберкулеза бесплатно.

Больные заразными формами туберкулеза имеют право на улучшение жилищных условий с учетом снижения эпидемиологической опасности для окружающих и дополнительную жилую площадь в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Нарушение законодательства Российской Федерации в области предупреждения распространения туберкулеза влечет за собой дисциплинарную, гражданско-правовую, административную и уголовную ответственность в соответствии с законодательством.

Деятельность противотуберкулезной (фтизиатрической) службы определяется нормативными документами (приказами, методическими указаниями, инструкциями и т.д.), утвержденными Министерством здравоохранения РФ.

Приказы и иные документы разрабатываются на основе существующих законов Российской Федерации, являются документами, конкретизирующими деятельность противотуберкулезной службы при оказании медицинской помощи больным туберкулезом в пределах существующих законов.

Противотуберкулезная служба состоит из сети государственных, специализированных, самостоятельных медицинских учреждений, основная задача которых - борьба с туберкулезом.

Головным учреждением этой сети является противотуберкулезный диспансер. Противотуберкулезный диспансер руководит всеми лечебно-профилактическими учреждениями, обеспечивающими борьбу с туберкулезом.

Диспансеры организуются по территориальному принципу. В небольших городах имеется один диспансер. В крупных городах один диспансер обслуживает один или два района с населением от 200 000 до 400 000 человек.

Диспансер обеспечивает лечебно-диагностической помощью жителей, а также всех рабочих и служащих предприятий, учреждений, учебных заведений, расположенных на территории района.

Основная цель диспансера - систематическое снижение заболеваемости, распространенности, инфицированности туберкулезом и смертности от него среди населения обслуживаемой территории.

Для достижения этой цели сотрудники диспансера должны хорошо изучить свой район в санитарном, социально-экономическом отношении, иметь тесный контакт со всеми лечебно-профилактическими и санитарными учреждениями.

Каждый противотуберкулезный диспансер в пределах своей территории обеспечивает функционирование системы централизованного контроля, в основу которой положены два принципа:

унификация мероприятий по выявлению, диагностике и лечению туберкулеза в соответствии с инструкцией по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений;
дифференциация указанных мероприятий, позволяющая выработать индивидуальную схему наблюдения каждого больного и городской и сельской местности в зависимости от географических и экономических особенностей, состояния коммуникаций, особенностей быта и других социальных условий, характера туберкулезного процесса и т.д.

Основными задачами диспансера являются:
1. Организация и проведение профилактических мероприятий.
1.1. Противотуберкулезная БЦЖ-вакцинация и ревакцинация.
1.2. Оздоровление туберкулезных очагов путем своевременной и длительной госпитализации бацилловыделителей.
1.3. Улучшение жилищных условий больных, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих.
1.4. Проведение химиопрофилактики в очагах туберкулезной инфекции.
1.5. Направление инфицированных детей в оздоровительные учреждения (туберкулезные санатории).
1.6. Санитарно-просветительная работа с населением.
2. Выявление больных с ранними симптомами туберкулезной болезни.
3. Организация и проведение квалифицированного и преемственного лечения больных туберкулезом в амбулаторных и стационарных условиях для достижения клинического излечения.
4. Распространение знаний о туберкулезе среди врачей и среднего медперсонала лечебно-профилактических учреждений района.

Открытого приема в диспансерах нет. При подозрении на туберкулез больной попадает в диспансер из районной поликлиники по направлению терапевта, хирурга, невропатолога, педиатра, школьного врача или фельдшера здравпункта.

Флюорография является способом массового, быстрого и дешевого обследования органов грудной клетки среди больших групп населения. При обнаружении изменений в легких флюорографический кабинет направляет больных для диагностики в диспансер. Раннее распознавание заболевания возможно лишь при поголовном профилактическом обследовании здоровых людей.

Когда у больного диагностируют туберкулез, он берется диспансером на учет для контроля:

при обратимости до клинического излечения;
при необратимости - до конца жизни.

Группировка диспансерных контингентов основана на лечебноэпидемиологическом принципе и позволяет участковому врачу-фтизиатру:

правильно формировать группы наблюдения;
своевременно привлекать их на обследование;
определять лечебную тактику;
проводить реабилитационные и профилактические мероприятия;
снимать с диспансерного наблюдения.

Конкретная группировка диспансерных контингентов постоянно пересматривается и утверждается Министерством здравоохранения РФ.

Нулевая группа - (0).
В нулевой группе наблюдают лиц:

с неуточненной активностью туберкулезного процесса;
нуждающихся в дифференциальной диагностике, с целью установления диагноза туберкулеза любой локализации;
у которых необходимо уточнение активности туберкулезных изменений, их зачисляют в нулевую - А - подгруппу (0-А);
для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний, их зачисляют в нулевую - Б - подгруппу (0-Б).

Первая группа (I).
В первой группе наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации.
Выделяют 2 подгруппы:

первая (I-A) - больные с впервые выявленным заболеванием;
первая (I-Б) - с рецидивом туберкулеза.

В обеих подгруппах выделяют больных:

с бактериовыделением (I-A - МБТ+, I-Б - МБТ+);
без бактериовыделения (I-A - МБТ-, I-Б - МБТ-).

Дополнительно выделяют больных (I-B), которые прервали лечение или не были обследованы по окончании курса лечения (результат их лечения неизвестен).

Вторая группа (II).
Во второй группе наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Она включает две подгруппы:

вторая (2 А) - больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение;
вторая (2 Б) - больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулезной терапии.

Третья группа (III).
В третьей группе (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулеза любых локализаций.

Четвертая группа (IV).
В четвертой группе учитывают лиц, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Ее подразделяют на две подгруппы:

четвертая (IV-A) - для лиц, состоящих в бытовом и производственном контакте с источником инфекции;
четвертая (IV-Б) - для лиц, имеющих профессиональный контакт с источником инфекции.

Некоторые показатели и критерии тактики диспансерного наблюдения и учета

Туберкулез сомнительной активности. Данным понятием обозначают туберкулезные изменения в легких и других органах, активность которых представляется неясной. Для уточнения активности туберкулезного процесса выделена 0 (нулевая) подгруппа диспансерного наблюдения, назначение которой состоит в проведении комплекса диагностических мероприятий.

Основной комплекс диагностических мероприятий осуществляют в течение 2-3 нед.

Из нулевой группы пациенты могут быть переведены в первую или направлены в лечебно-профилактические учреждения общей сети.

Активный туберкулез - это специфический воспалительный процесс, вызванный МБТ и определяемый комплексом клинических, лабораторных и лучевых (рентгенологических) признаков.

Больные активной формой туберкулеза нуждаются в лечебных, диагностических, противоэпидемических, реабилитационных и социальных мероприятиях.

Всех больных активным туберкулезом, выявленных впервые или с рецидивом туберкулеза, зачисляют только в I группу диспансерного наблюдения.

Хроническое течение активных форм туберкулеза - длительное (более 2 лет), в том числе волнообразное (с чередованием затихания и обострения) течение заболевания, при котором сохраняются клинико-рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулезного процесса.

Хроническое течение активных форм туберкулеза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулеза.

Клиническое излечение - исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения.

Констатация клинического излечения туберкулеза и момент завершения эффективного курса комплексного лечения определяются отсутствием положительной динамики признаков туберкулезного процесса в течение 2-3 мес.

Срок наблюдения в I группе не должен превышать 24 мес, включая 6 мес после эффективного хирургического вмешательства.

Бактериовьщелители - больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или в патологическом материале обнаружены МБТ.

Из больных внелегочными формами туберкулеза к бактериовыделителям причисляют лиц, у которых МБТ обнаруживают в отделяемом свищей, в моче, менструальной крови или выделениях других органов.

Больные, у которых МБТ выделены при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделители не учитываются.

В целях установления бактериовыделения у каждого больного туберкулезом до начала лечения должна быть тщательно исследована мокрота (воды бронхов) и другое патологическое отделяемое не менее трех раз методом бактериоскопии и посевом.

Обследование повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения МБТ, которое в последующем должно быть подтверждено не менее, чем двумя последовательными исследованиями (включая культуральные) с промежутками в 2-3 мес.

Прекращение бактериовыделения (синоним - абациллирование) - исчезновение МБТ из биологических жидкостей и патологического отделяемого из органов больного, попадающих во внешнюю среду.

Абациллирование подтверждается двумя отрицательными последовательными бактериоскопическими и культуральными (посев) исследованиями с промежутком в 2-3 мес после первого отрицательного анализа.

Остаточные посттуберкулезные изменения. К остаточным изменениям относят плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзные и цирротические изменения (том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре и других органах и тканях, а также функциональные отклонения после клинического излечения.

Единичные (до 3 см), мелкие (1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный фиброз (в пределах 2 сегментов) расценивают как малые остаточные изменения.

Все другие остаточные изменения считают большими.

Деструктивный туберкулез - активная форма туберкулезного процесса с наличием распада ткани, определяемого комплексом лучевых методов исследования.

Основным методом выявления деструктивных изменений в органах и тканях служит лучевое исследование (рентгенологическое - обзорные рентгенограммы, томограммы).

Закрытием (заживлением) полости распада считают ее исчезновение, подтвержденное методами лучевой диагностики.

Обострение (прогрессирование) - появление новых признаков активного туберкулезного процесса после периода улучшения или усиление признаков болезни до диагноза клинического излечения.

Возникновение обострения свидетельствует о неэффективном лечении и требует его коррекции.

Рецидив - появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в III группе или снятых с учета в связи с выздоровлением.

Появление признаков активного туберкулеза у спонтанно выздоровевших лиц, ранее не состоявших на учете в противотуберкулезных учреждениях, расценивают как новое заболевание.

Формулировка диагноза при включении или переводе в группу диспансерного учета

При включении пациента в I группу диспансерного учета.
Пример:

Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (SI, S2) в фазе распада и обсеменения, МБТ+.
Туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника « деструкцией тел позвонков Th 8-9, МБТ-.
Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ+.

При переводе пациента во II группу (с хроническим течением туберкулеза) указывают ту клиническую форму туберкулеза, которая имеет место на текущий момент.

Во время взятия на учет у пациента была инфильтративная форма туберкулеза. При неблагоприятном течении заболевания сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких (или сохраняется крупная туберкулема с распадом или без него). В переводном эпикри зе должен быть указан диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (или туберкулемы).

При переводе пациента в контрольную группу учета (III) диагноз формулируют по следующему принципу: клиническое излечение той или иной формы туберкулеза (выставляют наиболее тяжелый диагноз за период болезни) с наличием остаточных посттуберкулезных изменений (больших и малых), отмечают характер и распространенность остаточных изменений.

Примеры формулирования диагноза при переводе пациента в контрольную (III) группу диспансерного учета.

Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких, плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.
Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных посттуберкулезных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких.
Клиническое излечение туберкулемы легких с наличием больших остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой резекции (SI, S2) правого легкого.

У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формулируют по такому же принципу, что и у больных туберкулезом легких.

Клиническое излечение туберкулезного коксита справа с частичным нарушением функции сустава.
Клиническое излечение туберкулезного гонита слева с исходом в анкилоз.
Клиническое излечение туберкулезного гонита справа с остаточными изменениями после операции, анкилоз сустава.