Рак легких: причины возникновения и факторы риска. Рак лёгкого - описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение Образование легких мкб код

Содержание статьи

Рак легкого - опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся в слизистой оболочке бронха, бронхиол и слизистых бронхиальных желез.
Заболеваем ость раком легкого во многих странах мира за последние 50 лет резко возросла. В настоящее время в большинстве развитых стран эта опухоль наиболее распространена у мужчин и является одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем. Ежегодно в мире регистрируется более I млн. новых случаем рака легкого, из них 58% приходится на развитые страны. Самые высокие показатели заболеваемости отмечены в Северной Америке и Ьвропе (особенно в Восточной), несколько ниже они в Южной Америке, Австралии и в некоторых регионах Восточной Азии. В ЛИЮ г. в России раком легкого заболело 63 100 человек, умерло 38900. В структуре умерших от злокачественных новообразований доля рака легкого составляла 30,8% у мужчин и 6,6% у женщин.
По данным ВОЗ, в целом, 5-летняя выживаемость больных раком легкого в США составляет 14%, в Европе - всего 8%, такие же показатели имеются в развивающихся странах.

Этиология и факторы риска рака легкого

Роль курения в этиологии рака легкого

Курение является наиболее важным фактором химически индуцированного рака легкого. Установлено, что табачный дым содержит более 3800 химических веществ, многие из которых являются канцерогенными для человека. К ним относятся, прежде всего, полиароматические углеводороды (в том числе бенз(а)пирен, 2-толуидин,) нафтиламин, 4-аминобифенил), никель, полоний-210 и ряд N нитрозосоединений. Продолжительность курения является более существенным фактором. По заключению Международного агентства по изучению рака, с курением связано 70-95% случаев возникновения рака легкого, а риск его развития среди курящих в среднем и 10 раз выше, чем у некурящих.

Профессиональные факторы

Профессиональные факторы играют немаловажную роль в возникновении рака легкого. С достоверностью установлена этиологическая связь рака легкого с рядом веществ (асбест, мышьяк, хром, никель и их соединения, радон и продукты его распада, горчичный газ, каменноугольные смолы) и производственных процессов. Доля рака легкого, связанного с профессиональными факторами, колеблется от 4 до 40% в зависимости от:
места и времени проводимого исследования;
концентрации в зоне эпидемиологического исследования в определенный период времени того или иного канцерогенного фактора.
Необходимо отметить, что курение и профессиональные факторы синергически влияют на риск возникновения рака легкого.

Загрязнение атмосферного воздуха

Рак легкого в большей степени, чем другие формы злокачественных опухолей, связан с загрязнением атмосферного воздуха канцерогенными веществами. Они обнаруживаются не только на территории промышленных предприятий, выбрасывающих их в промышленных центрах, вдоль автомобильных магистралей, но и далеко за их пределами. Население, проживающее в городах и территориально-промышленных комплексах с высокой степенью индустриального развития, преимущественно тяжелой, химической и нефтеперерабатывающей промышленности, чаще поражается онкологическими заболеваниями, в том числе и раком легкого, чем в городах, где преобладает легкая и пищевая промышленность.

Загрязнение воздуха жилых помещений

В последние годы появился большой интерес к изучению роли в этиологии рака легкого загрязнения воздуха жилых помещений табачным дымом и а-частицами радиоактивного изучения радона и его производных. Показано, что химический состав табачного дыма, который попадает в воздух (побочный поток), несколько отличается от состава вдыхаемого дыма при активном курении (основной поток). В частности, в побочном потоке более высоко содержание аммиака, аминов, включая ароматические амины, и газообразных N-нитрозосоединений, чем в основном потоке.
На поступление радона в жилые помещения влияет ряд факторов:
содержание и выделение его из подстилающих горных пород, из строительных материалов, которые часто содержат высокие концентрации радона и его производных;
потребление питьевой воды и газа, содержащих радон, вентиляция помещений и др.
Результаты эпидемиологических исследований позволили предположить, что различные факторы вызывают определенный гистологический тип рака легкого. Так, связь между курением и риском мозникновения рака легкого значительна для плоскоклеточного и меньше для крупноклеточного рака и аденокарциномы, которая часто встречается у некурящих женщин и среди населения с невысокой заболеваемостью раком легкого.
К настоящему времени получены убедительные данные о том, что центральный и периферический рак различаются не только локализацией и структурами, из которых они развиваются, но и особенностями этиологии, пато-, морфо- и гистогенеза. В этиологии центрального рака легкого имеет значение вдыхание канцерогенных веществ, а периферического - проникновение канцерогенов с крово- и лимфотоком, что подтверждается экспериментальными и клиническими данными. Центральный рак развивается в крупных бронхах, вплоть до проксимальных отделов сегментарных бронхов. Основная часть канцерогенов попадает с вдыхаемым загрязненным атмосферным воздухом при курении (активном и пассивном), смогax, работе с профессиональными вредностями (на шахтах по добыче урановых и железных руд, на сталелитейном производстве, в деревообрабатывающей промышленности и др.). Периферический рак развивается из эпителия мелких бронхов, бронхиол и альвеол. При ном канцерогенные агенты, как было установлено в экспериментах на животных, обычно попадают в легкие гематогенным либо лимфогенным путем. У человека развитие периферического рака легкого, как правило, не удается связать с курением или вдыханием вредной профессиональной пыли.
Таким образом, результаты эпидемиологических исследований влияния факторов окружающей среды на риск развития рака легкого позволяют сделать следующий вывод: доля влияния различных изучаемых факторов неодинакова, а именно: роль курения и профессиональная экспозиция несравнимо больше, чем загрязнение атмосферного воздуха.

Классификация рака легкого

В основу существующих классификаций рака легкого положены два принципа: клинико-анатомический и гистоморфологический. Наибольшее практическое применение получила клинико-анатомическая классификация рака легкого, предложенная А.И.Савицким в 1957 г., согласно которой выделяют:
1. Центральный рак:
а) эндобронхиальный;
б) перибронхиальный;
в) разветвленный.
2. Периферический рак:
а) круглая опухоль;
б) пневмониеподобный рак;
в) рак верхушки легкого (Панкоста).
3. Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования:
а) медиастинальная;
б) милиарный карциноматоз и др.
В клинике преобладают центральный и периферический рак. Эти виды опухоли существенно различаются по анатомическому расположению, симптоматике и клиническому течению.
Центральный рак поражает крупные бронхи (главные, долевые и сегментарные), периферический - субсегментарные и более мелкие бронхи. Соотношение первично выявленного центрального и периферического рака составляет примерно 2:1. Правое легкое поражается несколько чаще. Это относится и к развитию опухолей в верхних долях легких. Существенное значение в характеристике рака легкого имеет форма его роста.
Экзофитный рак с эндобронхиальным (в просвет бронха) ростом характеризуется частичной или полной его обтурацией.
Эндофитный рак с экзобронхиальным (перибронхиальным) ростом характеризуется преимущественным распространением опухоли в толщу легочной ткани. Длительное время сохраняется проходимость бронха.
Разветвленный рак с перибронхиальным ростом характеризуется муфтообразным расположением ткани опухоли вокруг бронха с равномерным сужением его просвета.
В клинической практике чаще наблюдается смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента. Окончательное суждение о характере роста опухоли можно составить только при морфологическом изучении операционного материала или патологоанатомическом исследовании.
Характеристика периферического рака:
а) круглая или узловатая опухоль наиболее часто встречается в виде шаровидного образования в ткани легкого, реже - в виде уплотнений неправильной формы. По клиническому течению и особенностям диагностики данные опухоли разделяют на две группы: связанные и не связанные с просветом бронха. Выделяют также полостную форму периферического рака, которая характеризуется наличием полости распада;
б) пневмониеподобный рак не имеет четких границ, по клинико-рентгенологическим данным напоминает пневмонию с локализацией в сегменте или доле легкого;
в) рак верхушки легкого локализуется в апикальной части легкого с тенденцией к врастанию и разрушению I и II ребер и поперечных отростков шейных и верхних грудных позвонков. Для этой опухоли характерен клинический синдром (боли в области плечевого сустава и плеча, прогрессирующая атрофия мышц дистальных отделов предплечья и синдром Горнера), впервые описанный американским рентгенологом H.Pancoast в 1924 г., в связи с чем эта форма рака легкою получила название опухоли Панкоста.

Международная классификация рака легкого по системе TNM

Для оценки распространенности рака легкого используется Международная классификация по системе TNM, которая позволяет систематизировать различные клинические ситуации, выработать общую тактику лечения, прогнозировать но результаты на основе анатомических параметров опухоли. Правила классификации
Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее определить морфологический подтип опухоли.
Мри оценке категорий Т, N и М используются следующие методы:
Т категории - физикальный осмотр, методы визуализации, эндоскопия и(или) хирургическое исследование.
N-категории - физикальный осмотр, методы визуализации, эндоскопия и(или) хирургическое исследование.
М категории - физикальный осмотр, методы визуализации и(или) хирургическое исследование.
Анатомические области и части легкого
1. Главный бронх (С34.0)
2. Верхняя доля (С34.1) V Средняя доля (С34.2) 4. Нижняя доля (С34.3) Регионарные лимфатические узлы
Регионарными являются внутригрудные, прескаленные и над- и комичные лимфатические узлы.
ТNМ-клиническая классификация
Т первичная опухоль
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации или при бронхоскопии.
ТО - первичная опухоль не определяется l is - преинвазивная карцинома (рак in situ)
T1 - опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии ироксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражении главного бронха)
Т2 - опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру или сопровождающаяся ателектазом или обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не захватывающей все легкое (проксимальный край опухоли располагается на расстоянии не менее 2 см от киля бифуркации трахеи)
ТЗ - опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или опухоль, не доходящая до киля бифуркации трахеи, или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого
Т4 - опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину (отдельные опухолевые узлы в той же доле или опухоль со злокачественным плевральным выпотом)
Большинство плевральных выпотов, сопутствующих раку легкого, вызваны опухолью. Однако встречаются случаи, когда многократные цитологические исследования плевральной жидкости не подтверждают опухолевую природу выпота, что позволяет расценивать его как неопухолевый.
N - регионарные лимфатические узлы
Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - имеется поражение перибронхиальных и(или) лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, внутрилегочных лимфатических узлов, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы
N2 - имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных узлов
N3 - имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне, прескапенных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне
М - отдаленные метастазы
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
МО - нет признаков отдаленных метастазов М1 - имеются отдаленные метастазы, включая отдельные опухолевые узлы в другой доле
р TNМ-патологическая классификация
рТ-, pN- и рМ-категории соответствуют Т-" N- и М-категориям. pNO - при гистологическом анализе материала из корня легкого или средостения, полученного при лимфаденэктомии, необходимо исследование не менее 6 лимфатических узлов. G - гистопатологическая дифференцировка Gx - степень дифференцировки не может быть установлена G1 - высокая степень дифференцировки G2 - средняя степень дифференцировки
(i3 - низкая степень дифференцировки (i4 - недифференцированные опухоли

Клиника рака легкого

Клинические признаки заболевания неспецифичны, весьма вариабельны, и их проявление зависит от стадии развития опухоли.
Принято выделять три периода развития рака легкого:
1) так называемый биологический период, который охватывает время от начала возникновения опухоли до появления первых рентгенологических ее признаков;
2) доклинический, или бессимптомный, период, который характеризуется только рентгенологическими и/или бронхоскопическими проявлениями рака;
3) клинический период, когда наряду с рентгенологическими отмечаются и клинические симптомы заболевания.
Начальные проявления рака легкого в I стадии заболевания, как нримнло, относятся к биологическому или бессимптомному периоду. I Iniiiioe отсутствие в это время признаков расстройства здоровья в подавляющем большинстве случаев исключает не только самостоятельное обращение за врачебной помощью, но и раннее выявление болезни подавляющее число заболевших обращается в лечебные учреждении но II-III стадиях заболевания, но даже в это время клинические нрпииления рака легкого весьма неоднозначны и неспецифичны.
Рак легкого не имеет патогномоничных клинических симптомов. Клинические проявления зависят от локализации опухоли в легком, анатомических и функциональных нарушений, степени их выраженности, количества и длительности. Необходимо помнить, что различные клинические «маски» рака легкого, под которыми подразумевают симптомы или синдромы, обусловленные вторичными патологическими процессами (опухолевый стеноз бронха, гиповентиляция, пневмония или ателектаз соответствующего участка легкого, очаговый пневмосклероз, бронхоэктазы, плеврит и др.), являются следствием изменений, возникающих в ходе роста первичной опухоли.
По патогенетическому механизму клинические симптомы разделяют на первичные, вторичные и общие.
К первичным, или местным , относятся проявления, обусловленные первичной опухолью; как правило, это кашель, примесь крови в мокроте (кровохарканье), одышка и боль в груди.
Вторичные симптомы возникают вследствие присоединения осложнений инфекционной природы либо в результате метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, отдаленных органов или прорастания соседних структур.
Общие проявления болезни, такие как слабость, снижение трудоспособности, повышенная утомляемость, потеря веса, гипертермия, являются результатам интоксикации продуктами жизнедеятельности опухоли или возникают вследствие присоединения воспалительных осложнений со стороны легких и плевры.
Клинические проявления рака легкого в значительной мере определяются калибром пораженного бронха, анатомическим типом роста опухоли, ее взаимоотношением с просветом бронха, степенью нарушения бронхиальной проходимости, характером осложнений и метастазирования. Качественный состав клинических признаков, первичных и вторичных симптомов рака легкого практически одинаков при центральной и периферической локализации, однако при центральной локализации (при эндобронхиальном экзофитном характере роста) первичные и вторичные симптомы (ателектаз, гиповентиляция, обтурационный пульмонит, обтурационная пневмония) могут быть относительно ранними признаками заболевания и выражены наиболее ярко. При периферическом раке опухоль длительное время протекает бессимптомно или клинические симптомы стерты, что приводит к поздней диагностике.

Центральный рак

Особенности клинической картины центрального рака легкого в значительной мере определяются калибром пораженного бронха, темпом и направлением роста опухоли, анатомическим типом новообразования и степенью нарушения бронхиальной проходимости, которую подразделяют на 3 степени:
1- я степень - частичная закупорка бронха;
2- я степень - клапанный или вентильный бронхостеноз;
3- я степень - окклюзия или полная закупорка бронха.
Более выраженной клинической картиной сопровождается центральный эндобронхиальный рак легкого. На ранних этапах развития опухоли, растущей в просвет бронха, вследствие раздражения i низистой оболочки пациента начинает беспокоить сухой надсадный кашель, который может усиливаться по ночам. При присоединении воспалительных изменений слизистой оболочки пораженного бронха появляется слизистая или слизисто-гнойная мокрота, при Незначительных некротических изменениях в опухоли и прилежащих отделах слизистой оболочки - примесь крови в мокроте в виде прожилок. На ранней стадии развития заболевания физикальные методы обследования больного, рентгенография или рентгеноскопия (при условии отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах или отдаленных органах) неэффективны, новообразование может быть выявлено только при бронхоскопии с биопсией и в некоторых случаях томографии.
Дальнейший рост опухоли в просвет бронха приводит к его частичному сужению (1-2-я степень бронхостеноза). Клинические симптомы либо отсутствуют, либо больного беспокоит кашель со i IIH зистой или слизисто-гнойной мокротой. При окклюзии бронха опухолью и воспалительно-измененной отечной слизистой оболочкой в соответствующем сегменте развивается либо ателектаз, либо обтурационный пневмонит. Последний характеризуется ярко выраженными и характерными вторичными симптомами центрального рака легкого: кашлем, болью в груди, повышением температуры тела Ателектаз, не осложненный воспалительными изменениями, имеет стертую клиническую картину.

Периферический рак

Особенностью клинической картины круглой формы периферическою рака легкого является длительное, бессимптомное, скрытое течение заболевания, так как опухоль располагается в периферических отделах легкого, часто субплеврально. Для выявления скрыто протекающего периферического новообразования широко применяют профилактическое флюорографическое обследование, которое позволяет диагностировать новообразования диаметром более 1 см.
Первые признаки болезни проявляются тогда, когда опухоль увеличивается и прорастает в довольно крупные бронхи (2-3-4-го порядка), плевру, грудную клетку, прилежащие органы, обусловливая легочные признаки заболевания. Распад опухоли может сопровождаться кашлем с мокротой различного характера, примесью крови в пей, повышением температуры тела, однако нередко при этом симптомы вообще могут отсутствовать. Внелегочные проявления заболевания могут быть обусловлены метастазами в отдаленные органы.
В целом симптомы периферического рака идентичны клиническим проявлениям центрального поражения. Ведущими среди них ниляются кашель, боль в грудной клетке, повышение температуры тела, кровохарканье.
Особенности клинической картины рака верхушки легкого (опухоль Панкоста) определяются инфильтрацией прилежащих органов и нервных стволов. Нередко первым симптомом является боль в верхней части плеча или плечевом поясе, которая затем распространяется по локтевой стороне (при прорастании шейно-плечевого сплетения). Боли в межлопаточном пространстве и на передней поверхности груди появляются позднее, при прорастании межреберных нервов и задних отрезков II-IV ребер, что нередко выявляется при рентгенологическом исследовании. При прорастании спинномозговых нервов Cvn-Th1-2 появляются слабость мышц кисти, парестезии или расстройства чувствительности участков кисти и предплечья, иннервируемых срединным нервом. В связи с поражением нижних шейных симпатических ганглиев часто наблюдается полный или неполный синдром Горнера. Вовлечение в опухолевый процесс возвратного гортанного нерва (справа) может сопровождаться охриплостью голоса.
Пневмониеподобная форма периферического рака легкого встречается значительно реже и характеризуется своеобразным клиническим течением. Отмечается инфильтрирующий рост опухоли, которая развивается, как правило, на уровне альвеол и терминальных бронхиол и в процессе увеличения объема заполняет расположенные рядом альвеолы. Междолевая, костальная, медиастинальная и диафрагмальная плевра длительное время ограничивает распространение опухоли на соседние доли. В процессе роста и распространения новообразования в нем могут развиваться некрозы с распадом ткани и формированием полостей. Клиническая и рентгенологическая картины при этом напоминают вялотекущую пневмонию, не поддающуюся антибактериальной терапии. Пневмониеподобный рак сопровождается кашлем, болями в грудной клетке. При вовлечении обширных участков легочной паренхимы и развитии экссудативного (или метастатического) плеврита больных беспокоит одышка. По мере развития процесса присоединяются общие признаки интоксикации - слабость, недомогание, похудание.

Атипичные формы рака легкого

К этой группе относятся редко встречающиеся случаи, которые клинически проявляются метастатическим поражением отдаленных органов или массивным внутригрудным лимфогенным метастазированием с синдромом сдавления верхней полой вены. При этом полностью отсутствуют признаки поражения легких, т.е. прижизненная диагностика рака легкого у этих больных невозможна, на аутопсии не во всех случаях удается найти очаг поражения в легком. Поэтому диагноз атипичной формы рака легкого устанавливается на основании данных гистологического исследования и путем исключения других источников метастазирования. Особенность клинической картины при этом определяется характером поражения определенного органа. Наиболее часто встречаются медиастинальная, костная, мозговая, печеночная формы заболевания. Как видно, этот перечень отражает лимфо- и гематогенное метастазирование рака в соответствующие органы.

Паранеопластические синдромы

Рак легкого наряду с новообразованиями других локализаций (помимо опухолей эндокринных органов) способен синтезировать биологически активные вещества, что проявляется своеобразными к химическими синдромами и симптомами. Некоторые из этих синдромов сопровождаются выраженными электролитными и другими ме таболическими нарушениями, приводящими к гиперкальциемии, i ииокалиемии, гипонатриемии, алкалозу, которые требуют медикаментозной коррекции.
Источником гормонально-активных веществ или гормонов являются клетки опухоли, гистогенетически относящиеся к APUD-клеткам. Опухоли из этих клеток или имеющие их в своем составе на 1ываются апудомами и могут локализоваться в любом органе. Апудомы и служат причиной эктопической секреции гормонально-актимвных веществ при раке легкого. Рак легкого обладает способностью продуцировать АКТГ, АДГ, ТТГ, МСГ, ПТГ, соматотропин, инсулин, пролактин, окситоцин. Надо отметить, что чем ниже степень цитологической дифференцировки опухоли, тем больше ее потенциальная возможность продуцировать гормоны.

Морфологическая верификация рака легкого

Материал для гистологического и цитологического исследовании с целью морфологической верификации рака легкого можно получить при фибробронхоскопии, трансторакальной игловой биопсии, медиастиноскопии, диагностических торакоскопии и торакотомии.

Бронхоскопия

Этот метод наиболее эффективен в диагностике центрального рака легкого, так как позволяет оценить прямые и косвенные признаки, определить проксимальную границу опухоли, вымни и. ее отсевы на слизистой оболочке бронхов, трахеи и одновременно взять материал для морфологического исследования.
Гистологическое и цитологическое исследование биопсийного материала позволяет подтвердить диагноз у 70-99% больных в зависимости от анатомической формы роста опухоли и стадии заболевании При периферической опухоли результативность бронхологических методов в плане морфологической верификации диагноза (мачительно ниже.

Грипсторакальная игловая биопсия

Является инвазивным (хирургическим) методом исследования, который используют в диагностике периферического рака легкого.

Игловую биопсию следует выполнять при:

солитарных интрапульмональных образованиях только в случаях неудачиэндобронхиальной биопсии;
локализации подозрительных образований, как правило, в плащевой зоне легкого;
множественных интрапульмональных шаровидных тенях диаметром более 1см;
диссеминированных мелкоочаговых и ретикулярных затемнениях легкого;
медиастинальных образованиях, недоступных для классической и расширенной медиастиноскопии.
При отрицательных результатах бронхоскопии с биопсией трансторакальная пункция может подтвердить диагноз у 76-88% больных с периферической локализацией новообразования.

Медиастиноскопия

Медиастиноскопия - оперативная эндоскопическая процедура, выполняемая для исследования паратрахеальных, загрудинных и бифуркационных лимфатических узлов. Производится под интубационным наркозом в условиях операционной. Медиастиноскоп вводят через разрез в яремной вырезке, проникают в верхнее средостение, ориентируясь на переднюю поверхность трахеи.
Показания: внутригрудные аденопатии с преимущественным поражением лимфатических узлов паратрахеальной, трахеобронхиальной, бифуркационной групп, труднодоступных для биопсии.
При раке легкого это исследование приобретает особое значение для уточнения состояния контралатеральных лимфатических узлов, особенно в тех случаях, когда имеются рентгенологические данные, свидетельствующие об их увеличении.
Абсолютным противопоказанием в связи с возможностью кровотечения является синдром сдавления верхней полой вены. Другие осложнения: подкожная эмфизема, пневмоторакс, нагноение раны, повреждение перикарда, возвратного гортанного нерва. Возможны летальные исходы.

Диагностическая торакоскопия

Если совокупность проведенных исследований не позволяет с полной достоверностью исключить рак легкого, то вполне оправдано выполнение диагностической видеоторакоскопии в качестве завершающего этапа поиска. Это оперативное эндоскопическое исследование, выполняемое для исследования периферических новообразований, диффузных поражений легкого, медиастинальных лимфатических узлов. Проводится под ИВЛ с однолегочной вентиляцией в условиях операционной. Во время торакоскопии выполняется срочная биопсия (в том числе тотальная) из основного очага поражения легкого и регионарных лимфатических узлов. Индивидуально, в соответствии с данными срочного морфологического исследования, избирается дальнейшая лечебная тактика.

Диагностическая торакотомия

Операция показана в некоторых случаях, когда диагноз не может быть установлен перечисленными выше методами и нельзя исключить рак легкого. Окончательный объем операции определяется после ревизии и срочного морфологического (гистологического, цитологического) исследования. Чаще (8-12%) планируемая операция заканчивается диагностической торакотомией из-за выявления нерезектабельной опухоли.

Определение распространенности рака легкого

Определение распространенности рака легкого является важнейшей диагностической задачей, которая решается на всех этапах диагностики, начиная от физикального осмотра больного. Применение современных методов (бронхоскопия, УЗИ, КТ, МРТ, радионуклидные исследования, ПЭТ) позволяет выбрать оптимальную лечебную гнктику у подавляющего числа больных.

Лечение рака легкого

Клиническое стадирование «cTNM» с использованием современных диагностических возможностей является основополагающим (с учетом функциональных возможностей пациента) в выборе тактики лечения больного.
Патологическое или послеоперационное стадирование «pTNM» является более точным, заключительным. Оно позволяет при необходимости дополнить хирургическое лечение лучевой или лекарственной противоопухолевой терапией, скорректировать сроки мониторинга и является основой последующего изучения результатов различных методов лечения и других исследуемых показателей.
Морфологически рак легкого неоднороден, но преобладающим гистологическим типом (до 80%) является немелкоклеточный рак легкого (плоскоклеточный, железистый, крупноклеточный). Мелкоклеточный рак в силу биологических особенностей течения и иных подходов к лечебной тактике выделяется в отдельную группу.
Лечение больных немелкоклеточным раком легкого. Клинико-биологические особенности немелкоклеточного рака легкого (разнообразие гистологических форм, отчетливо выраженная способность к распространению как лимфо-, так и гематогенным путем) делают возможным достижение стойкого успеха при лечении этого заболевания только тогда, когда опухолевый процесс не вышел за пределы пораженного органа и ближайших зон регионарного метастазирования. Поэтому естественно ожидать благоприятных результатов лечения при выявлении опухоли на ранних стадиях. К сожалению, в основном (70-80%) немелкоклеточным рак легкого выявляется при значительном меетно-регионарном распространении и наличии отдаленных метастазов.
Общепринятыми методами лечения больных немелкоклеточным раком легкого являются хирургический, лучевой, лекарственный и их комбинации. Однако немелкоклеточный рак легкого малочувствителен к существующим консервативным (лекарственному и лучевому) методам лечения; только 10-20% из вновь заболевших могут быть оперированы, из них радикальная операция возможна у 70-80% больных.
Хирургический метод лечения немелкоклеточного рака легкого остается до сих пор единственным радикальным. Именно поэтому, прежде всего, рассматривается вопрос о его использовании, и при отсутствии общеизвестных противопоказаний к операции, связанных с распространенностью опухоли или сниженными функциональными резервами, предпочтение отдается хирургическому методу. Онкологически адекватными являются операции в объеме пневмонэктомии и лобэктомии с систематической медиастинальной ипсилатеральной лимфодиссекцией (полноценное, выполняемое всегда, удаление клетчатки с лимфатическими узлами переднего, заднего, верхнего и нижнего средостения на стороне поражения независимо от локализации опухоли в легком и размеров лимфатических узлов), позволяющей повысить радикальность хирургического вмешательства, а также объективизирующей распространенность опухолевого процесса. В силу необходимости соблюдения радикализма эти операции могут дополняться резекцией соседних органов при их поражении (грудной стенки, диафрагмы, крупных сосудов - верхней полой вены, легочной артерии, аорты и ее ветвей, предсердия, перикарда, бифуркации трахеи, пищевода и т.д.).
Лучевая терапия немелкоклеточного рака легкого проводится по радикальной (СОД не менее 60 Гр) или паллиативной программам. Радикальная лучевая терапия операбельных опухолей является альтернативой хирургическому лечению при отказе от операции из-за сниженных функциональных резервов или других причин. Роль паллиативной лучевой терапии сводится к облегчению клинических проявлений опухоли. Использование лучевой терапии как с неоадъювантной, так и с адъювантной целями является предметом клинических исследований.
Химиотерапия - целесообразность ее использования (из-за низкой чувствительности опухоли к цитостатикам) влечении немелкоклеточного рака легкого сегодня уже не является предметом дискуссий. Внедрение в клиническую практику препаратов платины (цисплатин, карбоплатин), этопозида, таксанов, винкаалкалоидов, гемцитабина, иринотекана изменило возможности лекарственного лечения как местно-распространенных, так и диссеминированных форм немелкоклеточного рака легкого. Активно изучаются вопросы комбинированного лечения с использованием неоадъювантной и адъювантной химиотерапии.
В настоящее время тактика лечения определяется в соответствии со стадией опухолевого процесса.

Стадия О (Tis NO МО)

Пациенты с неинвазивным раком легкого нуждаются в хирургическом лечении с максимальной экономией легочной ткани. Возможно применение лобэктомии или экономной резекции в объеме сегментэктомии с обязательным удалением бронхопульмональных регионарных лимфатических узлов.

Стадия IA, В (T1NO М0;Т2 N0 МО)

Ведущим методом лечения этой группы пациентов является хирургический в объеме лобэктомии. При заинтересованности устья долевого, или дистальной части главного, или проксимальной части промежуточного бронха может быть выполнена бронхопластическая операция.
Использование сегментэктомии и тем более клиновидных резекций легкого не оправдано с онкологических позиций. Как правило.
Поньной, способный перенести торакотомию, может перенести и лобэктомию, т.е. полноценную онкологическую операцию.
При невозможности выполнения оперативного вмешательства слелует обсудить вопрос о лучевой терапии (как дистанционной, так и (пдобронхиальной), стремясь использовать радикальные суммарные дозы (60-70 Гр). Целесообразность проведения химиотерапии при этой распространенности опухоли пока сомнительна.
5-летние результаты хирургического лечения больных 1А-стадии 7(1 80%; IB-стадии - 50-60%.

Стадия IIA (T1N1MO) и IIB (Т2 N1 МО и ТЗ N0 МО)

Основным методом лечения остается хирургический в объеме лоб или пневмонэктомии, при необходимости - с клиновидной (окончатой) резекцией главного (промежуточного) бронха. Отказ от хирургического лечения может быть обусловлен только тяжестью (онутствующих заболеваний и сниженными функциональными резервами. Альтернативным лечением в этих случаях является химио- и/или лучевая терапия. 5-летние результаты хирургического лечения больных II стадии составляют 30-40%.

Стадия IIIA (ТЗ N1 МО; Т1-3 N2 МО)

Представлена очень разнородной группой больных, в которую иключены пациенты с различной характеристикой первичной опухоли и метастатическим поражением лимфатических узлов. Общим ДЛЯ всего многообразия опухолей, включенных в IIIA-стадию, являйся быстрая реализация отдаленного субклинического метастазирования.
Выбор лечебной тактики у больных упомянутой распространенности - наиболее сложная задача. Зачастую больных этой группы можно считать условно операбельными. Если в хирургическом посопи и больному не отказано, то лечение этих пациентов должно планироваться с обязательным дополнительным использованием лучевой или химиотерапии.
Последовательность применения этих методов в каждой субкатегории IIIA-стадии во многом является предметом научных исследований.
Широко обсуждается вопрос о проведении неоадъювантной химиотерапии с использованием прежде всего производных платины, гемзара, этопозида, таксанов, навельбина, виндезина, ифосфамида и др. В ряде исследований показаны объективные эффекты предоперационной химиотерапии.
Объем хирургического вмешательства у пациентов с этой стадией заболевания расширяется, чаще выполняется пневмонэктомия, но возможна и лобэктомия. Это определяется локализацией, размером новообразования, возрастом, общим состоянием, сопутствующей патологией. В то же время увеличивается число паллиативных операций. Зачастую приходится выполнять комбинированные операции с резекцией соседних органов из-за их истинного прорастания или интимного предлежания к опухоли или ангио- и/или бронхопластические вмешательства.
Пациентам, не подлежащим по тем или иным причинам хирургическому лечению, следует планировать лучевую терапию по радикальной программе и/или химиотерапию в самостоятельном варианте.
Исследования по изучению адъювантной химиотерапии после радикальных операций не позволяют высказаться о ее целесообразности. 5-летние результаты лечения больных IIIА-стадии - 15-20%.

Стадия III В (Т4 N любое, МО)

Хирургическое лечение больных HMPЛ ШВ-стадии, как правило, не проводится. Лечебная тактика предполагает проведение химиотерапии, лучевой терапии или комбинации этих двух методов. Химиолучевая терапия позволяет достоверно увеличить показатели 2-летней выживаемости на 4%. При этом предпочтение отдается химиотерапии (препаратам платины в комбинации с винорельбином, или паклитакселом, или этопозидом, или ифосфамидом, или доксорубицином). При наличии выпота в плевральной полости рекомендуется внутриплевральное введение цитостатиков или склерозирующих препаратов.
Больным IIIB-стадией немелкоклеточного рака легкого в неудовлетворительном общем состоянии и невозможностью проведения химиотерапии лечение ограничивают симптоматической и/или паллиативной лучевой терапией с целью облегчения симптомов заболевания. 5-летние результаты лечения больных стадии IIIВ менее 10%.

Стадия IV (Т любое, N любое, М1)

Лечение больных IV стадией немелкоклеточного рака легкого следует расценивать только как паллиативное или симптоматическое. Это может быть полихимиотерапия (которая эффективнее монохимиотерапии), химиолучевая или лучевая терапия. Выбор варианта лечения зависит от общего состояния больного, количества и локализации метастазов. Продолжительность лечебных эффектов и выживаемость больных практически одинаковы и не зависят от схемы химиотерапии. Больные в удовлетворительном общем состоянии с небольшим числом метастазов имеют, как правило, лучший лечебный эффект.
Химиотерапия распространенного немелкоклеточного рака легкого
В последнее десятилетие появились новые препараты - таксаны, гемцитабин, навельбин, иринотекан, топотекан, которые при использовании их в комбинированной химиотерапии с цисплатином увеличили I-летнюю выживаемость до 40-50% у больных с распространенным немелкоклеточным раком легкого.
Всесторонний анализ больших рандомизированных клинических испытаний за 10 лет, с 1991 по 2001 г. (8468 больных), с целью определения роли химиотерапии при распространенном НМРЛ пока шл, что медиана выживаемости была наименьшей в группе /К I больных, получавших лечение только цисплатином, - 7,2 мес., и группе 509 пациентов, лечившихся по схеме цисплатин + этопозид, она равнялась 7,8 мес., а наибольшей медиана выживаемости Омла в группе больных, получавших цисплатин с новыми цитостатиками, - 9,2 мес.
Мета-анализ опубликованной литературы (8 больших клинических испытаний, 3296 пациентов) о влиянии различных режимов химиотерапии в качестве 1-й линии лечения на выживаемость больных III IV стадий НМРЛ показал, что III поколение современной химиотерапии - комбинация платиновых препаратов с таксанами, импитабином, навельбином - увеличивает чисто объективных эффекта на 13% (р=0,001) и медиану выживаемости на 4% (р=0,001) но сравнению со II поколением комбинированной химиотерапии (Комбинация платиновых препаратов с другими цитостатиками).
Анализ ECOG-испытаний с 1980 по 2000 г. по сравнению отдаленных результатов и характеристике больных с распространенным немелкоклеточным раком легкого, получавших различные схемы химиотерапии, показал, что из 11ЧН больных, разделенных на 2 группы: в 1-й - лечившиеся до 1990 г. 11574 человека), а во 2-й - после 1990 г. (1824 человека, получавших новые цитостатики - таксаны, гемцитабин, навельбин и др.), - медиана выживаемости в 1-й группе была 5,9 мес., а во 2-й - 8,1 мес., II увеличилась в 1,4 раза. Время до прогрессирования в 1-й группе Омло 2,7 мес., а во 2-й - 3,5, т.е. также увеличилось в 1,3 раза. Интернам времени от начала прогрессирования до смерти в 1-й группе был мес., а во 2-й - 4,1 мес., т.е. также увеличился в 1,6 раза.

Современная лечебная тактика при мелкоклеточном раке легкого (МРЛ)

Мелкоклеточный рак

Мелкоклеточный рак - своеобразная форма рака легкого, существенно отличающаяся по своим биологическим характеристикам от прочих форм, объединяемых термином «немелкоклеточный рак легкого» (НМРЛ). Биологические особенности МРЛ определяют быстрый рост и раннюю генерализацию опухоли, обладающей в то же время высокой по сравнению с НМРЛ чувствительностью к цитостатикам и лучевой терапии.
При мелкоклеточном раке легкого, как и при других формах рака легкого, используется I нитрование по международной системе TNM. Однако большинство пациентов в момент установления диагноза уже имеют III-IV стадии шболевания. Поэтому до настоящего времени не потеряла своею шачения классификация Veterans Administration Lung Cancer Sliiilv (iroup, согласно которой различают больных с локализованным и распространенным мелкоклеточном раке легкого.
При локализованном мелкоклеточном раке легкого опухолевое поражение ограничено одним гемитораксом с вовлечением в процесс регионарных и контрами н-ральных лимфатических узлов корня легкого, средостения и ипсилатеральных надключичных лимфатических узлов, когда технически возможно облучение с использованием одного поля.
Распространенным мелкоклеточный раком легкого считается процесс, выходящий за пределы локализованного. Ипсилатеральные легочные метастазы и наличие легочного плеврита указывают на распространенный мелкоклеточный рак легкого.
Даже на ранних стадиях мелкоклеточный раке легкого обязательным компонентом комплексного лечения является химиотерапия.
Хирургическое лечение возможно только в ранних стадиях мелкоклеточный раке легкого - при первичной опухоли Т1 - 2 без регионарных метастазов либо с поражением бронхопульмональных лимфатических узлов (N1).
Однако одно хирургическое лечение или сочетание операции с облучением не обеспечивает удовлетворительных отдаленных результатов. Статистически достоверное увеличение продолжительности жизни достигается при использовании послеоперационной адъювантной комбинированной химиотерапии (не менее 4 курсов).
Продолжается изучение целесообразности использования неоадъювантной химиотерапии при локализованном мелкоклеточном раке легкого, когда после достижения эффекта от индукционной терапии больным проведено оперативное лечение.
В поздних стадиях заболевания основой терапевтической тактики является использование комбинированной химиотерапии, причем в случае локализованного мелкоклеточного рака легкого доказана целесообразность сочетания химиотерапии с лучевой терапией, а при распространенном мелкоклеточном раке легкого применение лучевой терапии возможно только по показаниям (метастазы в головной мозг, позвоночник и др.).
На основе сочетания наиболее активных препаратов разработаны релсимы комбинированной химиотерапии, которые получили широкое применение при мелкоклеточном раке легкого.
В течение последнего десятилетия стандартом лечения больных мелкоклеточным раком легкого стала комбинация ЕР или ЕС (этопозид + цисплатин либо карбоплатин). Доказано, что при распространенном мелкоклеточном раке легкого эта комбинация обладает противоопухолевой активностью порядка 61-78% (полный эффекту 10-32% больных).
Основная причина популярности комбинации ЕР: обладая равной противоопухолевой активностью с комбинацией CAV, она в меньшей степени угнетает миелопоэз, меньше ограничивая возможности использования лучевой терапии - по современным представлениям обязательного компонента терапии локализованного мелкоклеточного рака легкого.
Целесообразность включения в режимы комбинированной химиотерапии таксанов, гемцитабина, ингибиторов топоизомеразы I и гаргетных препаратов продолжает изучаться. Несмотря на продолжающиеся исследования по ранней интенсификации терапевтических режимов, убедительных доказательств преимущества этого подхода не получено.
Представление о том, что длительная поддерживающая химиотерапия может улучшить отдаленные результаты лечения больных мелкоклеточным раком легкого, была опровергнута рядом рандомизированных исследований.
современная терапия мелкоклеточного рака легкого не предусматривает использования поддерживающей терапии как цитостатиками, так и с помощью цитокинов и иммуномодуляторов.
Сочетанное применение комбинированной химиотерапии и лучевой терапии при локализованных формах мелкоклеточного рака легкого получило всеобщее признание, а преимущество такого подхода доказано в ряде рандомизированных исследований.
Оптимальная последовательность применения химиотерапии и облучения, а также конкретные терапевтические режимы составляют предмет дальнейших исследований.

Химиолучевая терапия при мелкоклеточном раке легкого

В настоящее время химиотерапия является основным системным методом лечения, а лучевая терапия может добавляться к химиотерапии для улучшения локального контроля или профилактического облучения головного мозга.
При облучении грудной клетки основной задачей является предотвращение локального рецидива, удлинение безрецидивного интервала и, в конечном счете, увеличение выживаемости.
Показано, что при локализованном мелкоклеточном раке легкого местные рецидивы выявляются в 82% после химиотерапии, в 33% после лучевой терапии и и 28% после химиолучевого лечения. Мета-анализ рандомизированных исследований, посвященных изучению роли лучевой терапии при мелкоклеточном раке легкого, выявил снижение частоты локального рецидива после облучения первичной опухоли с 65 до 40% и увеличение на 6% 2-летней выживаемости (с 16 до 22%). При мета-анализе, основанном на индивидуальных данных 2140 пациентов, отмечено увеличение 1 -летней выживаемости с 8,9% после химиотерапии до 14,3%, после лучевой терапии + химиотерапии.
Итоги 20-летних исследований, проведенных в РОНЦ им П.Н.Блохина РАМН по химио-и химиолучевому лечению больных мелкоклеточным раком легкого, показали, что лучшие результаты (по медианам) были получены при локализованной форме мелкоклеточного рака легкого с минимальным поражением лимфатических узлов (N0-1), при химиолучевом лечении по сравнению с одной химиотерапией, а также у больных с полной регрессией опухоли в результате первичного лечения. По данным, преимуществ в выживаемости в зависимости от какой-либо схемы химиотерапии - лучевой терапии (последовательная, одновременная протяженная или альтернирующая ускоренная) не выявлено. Полученные результаты позволили рекомендовать при локализованных формах мелкоклеточного рака легкого использовать 3-4 курса химиотерапии с последующим облучением локорегионарной области в дозах 50-56 Гр. Такой подход дает возможность применять оба метода в необходимо максимальных режимах, с учетом чувствительности опухоли К каждому.
При первично-распространенном мелкоклеточном раке легкого основным видом лечения является химиотерапия, лучевая терапия у большинства больных имеет паллиативный характер. Только при высокой чувствительности опухоли к химиотерапии облучение грудной клетки и отдельных метастазов может способствовать сохранению стойкой ремиссии и увеличению продолжительности жизни больных.
Таким образом, облучение грудной клетки - партнер влечении локализованного мелкоклеточного рака легкого, но еще требуется изучение ряда факторов: вид лекарства, выбор времени начала лучевой терапии, схема, доза облучения и фракционирование.
Больные локализованным мелкоклеточным раком легкого, у которых достигнута полная клиническая ремиссия, имеют 60% риск метастазирования в головной мозг в течение 2-3 лет от начала лечения. Риск развития этих метастазов может быть снижен более чем на 50% при профилактическом облучении головного мозга в СОД 24 Гр.

Рак легких – это злокачественное заболевание, которое протекает в форме злокачественного новообразования в легких.

Онкология легких, представлена группой различных злокачественных опухолей, которые способны образовываться в данном органе. Они могут вырастать из выстилающих легкие и бронхи клеток, имеют достаточно быстрые темпы роста и метастазирования, что представляет угрозу в виде скорого поражения отдаленных органов.

Рак легких у мужчин встречается во много раз чаще, чем у женщин, при этом риск развития патологии повышается параллельно с возрастом человека. По статистике, большинство диагностированных злокачественных опухолей, регистрируют у людей старше 60-70.

Причины

По статистике, рак легких лидирует по частоте возникновения онкологических заболеваний среди населения. Многие ученные до сих пор, не могут понять механизм трансформации нормальных клеток в злокачественные. Невзирая на это, были проведены неоднократные исследования, которые позволили определить конкретную группу факторов и веществ, которые имеют способность оказывать определенное влияние на клетки, тем самым провоцируя их мутирование. Все что относится к веществам способным вызывать рак, называют канцерогенами.

Основные причины рака легких:

• Курение — главной причиной, по которой происходит развитие рака в легких, это вдыхание канцерогенов. Как известно в табачном дыме сконцентрировано более 60 веществ с такими свойствами, около 90% больных с диагнозом рак легких являются заядлыми курильщиками. Вдобавок к этому, риск возникновения онкологического заболевания пропорционально возрастает вместе со стажем курильщика, и количеством сигарет которые он выкуривает за день. Особенно опасны сигареты без фильтра, в которых содержится некачественный табак.

Большую опасность представляет и пассивное курение, то есть люди, которые вдыхают дым курильщика, также имеют более высокий шанс заболеть раком. Выдыхаемый курильщиком дым более опасен, нежели тот что он вдохнул.

На фото ниже можно увидеть разницу состояния легких у курильщика и человека, который не курит.

• Загрязнение атмосферы – состояние окружающей среды, в которой обитает человек, играет не последнюю роль в его здоровье. Было замечено, что население крупных городов, в которых находятся перерабатывающие или горнодобывающие заводы и предприятия намного чаще болеют раком легких, нежели жители сел.
• Профессиональный контакт с различными веществами – мышьяк, асбест, никель, кадмий и много других;
• Воздействие высоких доз ионизирующего излучения;
• Хронические и длительные заболевания органов дыхания – бронхит, туберкулез, воспаление легких, бронхоэктатическая болезнь.

Особенности протекания рака легких

Разрастание мутировавших клеток происходит довольно быстро, из-за чего опухоль активно увеличивает свои размеры. Если больной не начинает лечение, злокачественное новообразование постепенно прорастает в соседние органы, крупные сосуды, сердце, пищевод и позвоночник. Такие осложнения болезни в любом случае приводят к повреждению и нарушению функций пораженных опухолью органов.

Когда рак достиг определенного этапа развития, в организме начинает происходить метастазирование. Злокачественные клетки попадают в лимфоток и кровоток, и по ним циркулируют по организму. Вследствие этого, в организме больного возникают вторичные узлы опухолевых образований. По статистике, рак легких очень часто пускает метастазы в другое легкое, в регионарные лимфоузлы, в печень, кости, почки, надпочечники и головой мозг.

По гистологическому строению, рак легких имеет 4 типа течения:

• Плоскоклеточный рак легкого;
• Железистый или аденокарцинома;
• Мелкоклеточный;
• Крупноклеточный.

Не маловажную роль играет и степень дифференцировки клеток опухоли, чем она ниже, тем более злокачественно новообразование. Если брать во внимание эту особенность, каждому гистологическому виду клеток присущи некоторые особенные характеристики, к таковым относятся:

• Плоскоклеточный рак легких имеет затяжной период развития, и отличается более поздним началом метастазирования;
• Аденокарцинома (железистый рак) так же медленно развивается, но в отличие от плоскоклеточного рака, пускает метастазы намного раньше, через кровоток организма;
• Недифференцированный тип опухоли (особенно мелкоклеточный) отличается очень стремительными темпами развития, и ранним метастазированием в отдаленные участки организма по лимфотоку и кровотоку. Такая характеристика делает его самым злокачественным видом из всех возможных.

Классификация по коду МКБ 10

По международной классификации заболеваний МКБ 10, рак легких разделяется на:

• Код С34 – злокачественное новообразование бронхов (центральный рак легкого) и легкого;
• Код С78.0 – вторичные злокачественные опухоли легкого;
• Код С44 – Плоскоклеточный рак легкого;
• Код С34.0 – главных бронхов;
• Код С34.1 – верхней доли легкого или бронхов;
• Код C34.2 Средней доли бронхов или лёгкого;
• Код C34.3 Нижней доли бронхов или лёгкого;
• Код C34.8 Поражение бронхов или лёгкого, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;
• Код C34.9 Бронхов или лёгкого неуточнённой локализации.

Особенности роста новообразования

Рак легких берет свое начало из эпителия слизистой оболочки. Не никакой предрасположенности к правому или левому легкому, они поражаются практически одинаково. Если онкологический процесс затрагивает доли, сегментарные или центральные бронхи, в таком случае диагностируется центральный рак легких. Если опухоль берет свое начало из бронхов, калибр которых меньше сегментарных, в данной ситуации можно диагностировать периферический рак легкого.

• Периферический рак легкого — формируется из эпителия бронхов, очень часто развивается в пределах паренхимы и формирует округлое новообразование с типичной шаровидной формой. Дальнейшее развитие такой опухоли нередко становится причиной распространения болезни на внелегочные структуры: плевра, диафрагма, грудная стенка и другие.
• Центральный рак легкого – такая форма онкологического процесса берет свое начало в бронхах с довольно крупным калибром (долевых и сегментарных). Особенность локализации, приводит к нарушению проходимости в бронхах с последующей гиповентиляцией. В дальнейшем она может перейти в ателектаз (спадание легкого).
• Плоскоклеточный рак легкого – начинает свой рост от клеток плоского эпителия, и характеризуется довольно длительной фазой развития. Симптоматически может протекать по-разному, так как может возникать на многих участках органа, где присутствует плоский эпителий.

На фото представлены различные типы рака легких, с характерным размещением и течение новообразования.

Стадии рака легких

• I стадия – опухоль имеет небольшие размеры, и не затрагивает лимфатические узлы.
• I A – новообразование достигает размеров до 3 сантиметров.
• I B – размер может достигать 3-5 сантиметров.
• II стадия – тоже распределяется на 2 подстадии:
• II A – опухоль разрастается до 5-7 сантиметров, но лимфоузлы еще не затрагивает.
• II B – новообразование достаточно крупное, но не превышает 7 сантиметров. Возможно присутствие злокачественных клеток в легочных лимфатических узлах.
• III стадия – распределена на 2 подстадии:
• III A – размеры рака превышают 7 сантиметров в диаметре, процесс уже затрагивает регионарные лимфоузлы и ближайшие органы (плевра, диафрагма и другие). Возможны случаи распространения опухоли на лимфоузлы сердца и крупные дыхательные пути (бронхи, трахея), что способствует затрудненному дыханию у пациента.
• III B – рак данной стадии поражает множественные лимфоузлы грудной клетки. Так же могут встречаться варианты поражения диафрагмы и середины грудной клетки (лимфатические узлы средостенья), сердечного перикарда.
• IV стадия (последняя) – данная стадия означает что опухоль уже распространилась к другим органам (метастазировала на дальние участки организма). Или же она спровоцировала скопление большого количества жидкости, которая содержит массу злокачественных клеток.

На фото представлены степени поражения легких в зависимости от стадии процесса.

Симптомы

Очень часто болезнь диагностируется на довольно запущенной стадии, так как определить рак легких по симптомам на ранней стадии удается очень редко. У большинства больных людей, рак легких не показывает никакой клинической картины, даже мельчайших отклонений способных обеспокоить человека не проявляется. Учитывая такую особенность, сложилось масса предположений о длительной фазе развития рака, порой до нескольких лет.

Процесс развития новообразования легких разделено на 3 периода:

• Биологический – данный период составляет отрезок времени от появления новообразования до выявления ее первых признаков на рентгенограмме.
• Доклинический (бессимптомный) – выделяется заметными изменениями прогресса новообразования на рентгеновских снимках;
• Клинический период – помимо изменений на рентгенографии, отмечается присутствие четких симптомов и признаков;

По вышеперечисленным стадиям заболевания можно сделать вывод, что I-II стадии относятся к биологическому периоду и частично к бессимптомному, из-за чего люди не обращаются за медицинской помощью самостоятельно. Если они все-таки пришли к врачу, то только по причине появления разного рода симптомов, а это прямое свидетельствование того, что рак приобрел как минимум III стадию, и в легких происходят серьезные нарушения.

Рак легких ранней стадии может вызывать ряд неспецифических признаков, которые проявляются в виде снижения работоспособности и быстрой утомляемости, на ряду с этим пациент пребывает в состоянии апатии – равнодушен ко всему окружающему.

Дальнейшее течение так же имеет завуалированный характер, которое может протекать в виде часто рецидивирующих болезней дыхательной системы: грипп, пневмония и другие. При этом у больных присутствует сопутствующая температура при раке легких, которая имеет непостоянный характер, и сопровождается легким недомоганием.

Что характерно, применение противовоспалительных и жаропонижающих препаратов в домашних условиях, лишь на некоторое время могут устранить симптоматику. Температура при раке легких хоть и кратковременна, но действию препаратов поддается слабо. Если человек замечает за собой подобные патологии на протяжение 1-2 месяцев, он должен не затягивать с походом к терапевту.

Видео по теме

Характерные симптомы для рака легких

Может быть более осложненный вариант кровохаркания в виде легочного кровотечения, тогда мокрота больного будет наполнена не прожилками крови, а состоять из большого количества алой свежей крови (как на фото). Данный симптом является неотложным состоянием, и требует немедленного вызова скорой помощи.

• Боли в грудной клетке – данный симптом характерен для зоны поражения опухолью. Многие врачи и больные принимают этот симптом за приступ невралгии, но она является лишь прикрытием реальной картины. Приступы боли не имеют четкой периодичности или интенсивности, и всегда появляются неожиданно и с разной силой. Основной причиной появления болей, является вовлечение в процесс плевры (в ней находится большое количество нервных окончаний), а так же межреберных нервов или самих ребер (нередко рак приводит к их деструкции). В случае развития деструкции, боль становится постоянной и приносит больному много страданий, они практически не купируются с помощью анальгетиков. Многие больные ощущают значительное усиление боли во время кашля, и во время вдоха/выдоха.

• Одышка – больной раком легких человек ощущает удушье и нехватку воздуха, которое может появиться даже в спокойном состоянии. Данный симптом появляется как следствие перекрытия новообразованием просвета крупных бронхов, что способно полностью нарушить вентиляцию воздуха в определенном участке органа.
• Изредка у больного может появиться симптом рака, в виде утрудненного прохождения пищи по пищеводу . Он возникает в случае сильно осложненного онкологического процесса пищевода, который мог развиться на фоне рака легких, или при сдавливании пищевода лимфатическими узлами, которые увеличились за счет метастазов.
• Метастазирование отдаленных органов , таких как : головной мозг, кости, почки и многие другие, постепенно приводит к усилению уже присутствующей симптоматики, а так же проявления местных симптомов в местах вторичного поражения. Такая тенденция наблюдается только в IV стадии рака, которая имеет другое название – терминальная. Как не печально, но многие люди обращаются к врачам, именно на данной стадии, когда симптомы выражены в полной мере.

Если человека беспокоит кашель, боли или температура при раке легких, тогда он может, принят их за симптомы простой простуды или гриппа, и лечиться дома самостоятельно. По последним статистическим данным, без надлежащего лечения рак всегда приводит к летальному исходу. Показатели того, как умирают от рака легких, не может быть совсем точной, ведь каждый человек индивидуально переносит заболевание. В среднем, около 50% больных, которые не лечат рак, умирают в первый год, до трех лет доживают всего 3-4%, и лишь 1% способен дотянуть до 5 летнего рубежа.

Диагностирование

Учитывая предрасположенность к бессимптомному течению, всем людям рекомендовано проходить плановую диагностику, особенно тем, кто находится в группе повышенного риска (курильщики, работающие во вредных условиях) так как определить рак легких по одним лишь симптомам практически нереально. Каждый взрослый человек должен проходить флюорографическое обследование – профилактический рентгенологический метод диагностики.

Если на флюорографии были обнаружены патологические изменения, врач назначает пациенту дополнительные методы диагностики, которые смогут установить точный диагноз, к таковым относятся:

• Рентгенография ОГК – на снимке можно увидеть структуры легких, а так же провести оценку подозрительных зон затемнения которые были выявлены на флюорографии. Так же, на рентген снимке можно разглядеть возможные аномалии размещения органов, состояние лимфатических узлов и массу других патологий, которые могут свидетельствовать о раке легких. Фото с изображением рентгенографии ОГК, на которой четко видна опухоль в правом легком.
• КТ – самый современный и очень информативный метод диагностики, это компьютерная томография. Данный способ позволяет более детально рассмотреть, возможные поражения в легких, а так же обнаружить те, которые были пропущены на рентгенографии. Фото с изображением легких на компьютерной томографии.
• Бронхоскопия – проведение этого диагностического метода позволяет доктору провести биопсию новообразования. Суть бронхоскопии состоит во введении в дыхательные пути гибкой трубки, на конце которой имеется камера и подсветка (на фото). Благодаря этому, специалист управляющий процессом может визуально увидеть опухоль и произвести забор биоптата.
• Биопсия – может производиться параллельно с бронхоскопией, либо проводится врачом путем игольной биопсии через кожу (в случае локализации опухоли в мелких бронхах). Полученные образцы биоптата направляются в лабораторию, для микроскопического исследования, которое помогает определить гистологический тип раковых клеток. Пример на фото.

Лечение

Методику того, как лечить рак легких, врачи выбирают в зависимости от особенностей течения болезни (как она проявляется) у каждого пациента индивидуально, а так же присутствующей у него стадии рака и типа злокачественных клеток. В качестве основных методов лечения используется химиотерапия, хирургическая операция и лучевая терапия.

• Операция – в зависимости от степени поражения органа, врачи могут провести операцию по удалению опухоли, части или всего легкого. По окончанию операции, пациенту назначается химиотерапия или облучение, которое направляется на уничтожение оставшихся в организме злокачественных клеток.
• Радиотерапия (методика на фото) – метод лечения который состоит из применения высоких доз ионизирующего излучения, которое способно уничтожать раковые клетки, или по крайней мере влиять на скорость их роста (замедление процесса). Эта процедура актуальна для тех пациентов, у которых опухоль распространилась на лимфатические узлы, а так же тогда, когда операция противопоказана.

Многие пациенты часто задают вопрос, можно ли вылечить рак легких одним лишь облучением?

На самом деле, это маловероятно. Существует небольшой шанс, избавиться от рака легких используя лишь облучение, но только если он был диагностирован на ранней стадии. В основном это дополнительный метод к операции.

• Химиотерапия – применение специфических противоопухолевых препаратов путем инфузий в кровоток (фото). Химиотерапевтические средства влияют на темпы роста клеток, а так же уничтожают их большую часть. Можно применять как до, так и после операции.

Так же многих интересует, можно ли вылечить рак легких медикаментозно?

Ответ такой же как и в случае облучения, ведь эти 2 способа не имеют достаточно сильного действия, что бы полностью устранить опухоль, они лишь замедляют темпы роста клеток, и хорошо могут справляться с метастазами.

Профилактика

Для профилактики рака легких, онкологи разработали некоторые комплексы мер, которые имеют возможность снизить риски развития злокачественных новообразований, по типу (центральный рак легкого, плоскоклеточный рак легкого и т.д.). Данные меры разделены на две подгруппы:

• первичная (основная ).
• вторичная (медицинская ).

В основу этих мер, вложены несколько основных правил:

• Отказ от вредных привычек (курение и употребление алкоголя);
• Соблюдение специфической противораковой диеты;
• Применение медикаментозных средств.

Видео по теме

Клинические проявления доброкачественных опухолей легких зависят от локализации новообразования, его размера, направления роста, гормональной активности, степени обтурации бронха, вызываемых осложнений.
 Доброкачественные (особенно периферические) опухоли легких длительно могут не давать никаких симптомов. В развитии доброкачественных опухолей легких выделяются:
  бессимптомная (или доклиническая) стадия.
  стадия начальной клинической симптоматики.
  стадия выраженной клинической симптоматики, обусловленной осложнениями (кровотечение, ателектаз, пневмосклероз, абсцедирующая пневмония, озлокачествление и метастазирование).
 При периферической локализации в бессимптомной стадии доброкачественные опухоли легких ничем себя не проявляют. В стадии начальной и выраженной клинической симптоматики картина зависит от размеров опухоли, глубины ее расположения в легочной ткани, отношения к прилежащим бронхам, сосудам, нервам, органам. Опухоли легких больших размеров могут достигать диафрагмы или грудной стенки, вызывая боли в груди или области сердца, одышку. В случае эрозии сосудов опухолью наблюдаются кровохарканье и легочное кровотечение. Сдавление опухолью крупных бронхов вызывает нарушение бронхиальной проходимости.
 Клинические проявления доброкачественных опухолей легких центральной локализации определяются выраженностью нарушений бронхиальной проходимости, в которой выделяют III степени:
  I степень - частичного бронхиального стеноза;
  II степень - клапанного или вентильного бронхиального стеноза;
  III степень - окклюзии бронха.
 В соответствии с каждой степенью нарушения бронхиальной проходимости различаются клинические периоды заболевания. В 1-ый клинический период, соответствующий частичному бронхиальному стенозу, просвет бронха сужен незначительно, поэтому течение его чаще бессимптомное. Иногда отмечаются кашель, с небольшим количеством мокроты, реже с примесью крови. Общее самочувствие не страдает. Рентгенологически опухоль легкого в этом периоде не обнаруживается, а может быть выявлена при бронхографии, бронхоскопии, линейной или компьютерной томографии.
 Во 2-ом клиническом периоде развивается клапанный или вентильный стеноз бронха, связанный с обтурацией опухолью большей части просвета бронха. При вентильном стенозе просвет бронха частично открывается на вдохе и закрывается на выдохе. В части легкого, вентилируемой суженным бронхом, развивается экспираторная эмфизема. Может происходить полное закрытие бронха вследствие отека, скопления крови и мокроты. В ткани легкого, расположенной по периферии опухоли, развивается воспалительная реакция: у пациента повышается температура тела, появляется кашель с мокротой, одышка, иногда кровохарканье, боли в груди, утомляемость и слабость. Клинические проявления центральных опухолей легких во 2-ом периоде носят перемежающийся характер. Противовоспалительная терапия снимает отек и воспаление, приводит к восстановлению легочной вентиляции и исчезновению симптомов на определенный период.
 Течение 3-го клинического периода связано с явлениями полной окклюзии бронха опухолью, нагноением зоны ателектаза, необратимыми изменениями участка легочной ткани и его гибелью. Тяжесть симптоматики определяется калибром обтурированного опухолью бронха и объемом пораженного участка легочной ткани. Отмечается стойкое повышение температуры, выраженные боли в груди, слабость, одышка (иногда приступы удушья), плохое самочувствие, кашель с гнойной мокротой и примесью крови, иногда – легочное кровотечение. Рентгенологическая картина частичного или полного ателектаза сегмента, доли или всего легкого, воспалительно-деструктивных изменений. На линейной томографии обнаруживается характерная картина, так называемая «культя бронха» - обрыв бронхиального рисунка ниже зоны обтурации.
 Скорость и выраженность нарушений проходимости бронхов зависит от характера и интенсивности роста опухоли легкого. При перибронхиальном росте доброкачественных опухолей легких клинические проявления менее выраженные, полная окклюзия бронха развивается редко.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Нижней доли, бронхов или легкого (C34.3)

Общая информация

Краткое описание

Клинический протокол "Рак легкого"

Рак легкого - опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся в слизистой оболочке бронха, бронхиол и слизистых бронхиальных желез.

Код протокола: РH-S-031 "Рак легкого"

Код(ы) МКБ-Х: С 34.0-34.3

Сокращения, используемые в протоколе:

НМРЛ - немелкоклеточный рак легкого.

МРЛ - мелкоклеточный рак легкого.

УЗИ - ультразвуковое исследование.

ИГХ - иммуно-гистохимическое исследование.

СОЭ - скорость оседания эритроцитов.

HBS-антиген - Hepatits B surface Antigen.

RW - реакция Вассермана.

ВИЧ - вирус иммунитета человека.

РЛ - рак легкого.

ЛТ - лучевая терапия.

РОД - разовая очаговая доза.

Гр - Грей.

СОД - суммарно-очаговая доза.

ПХТ - полихимиотерапия.

КТ - компьютерная томография.

MTS - метастаз(ы).

Дата разработки протокола: 2011 г.

Пользователи протокола: врачи онкологии, врачи общей практики.

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует.

Классификация

Клиническая классификация (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т.д.).

Гистологическая классификация (ВОЗ, 2004)

I. Плоскоклеточный рак (эпидермоидный) 8070/3:

1. Папиллярный 8052/3.

2. Светлоклеточный 8054/3.

3. Мелкоклеточный 8073/3.

4. Базалиоидный 8083/3.

II. Мелкоклеточный рак 8041/3:

1. Комбинированный мелкоклеточный рак 8045/3.

III. Аденокарцинома 8140/3:

1. Смешанноклеточная аденокарцинома 8255/3.

2. Ацинарная аденокарцинома 8550/3.

3. Папиллярная аденокарцинома 8260/3.

4. Бронхиолоальвеолярная аденокарцинома 8250/3:

Слизистая 8253/3;

Неслизистая 8252/3;

Смешанная 8254/3.

5. Солидная аденокарцинома с образованием слизи 8230/3:

Фетальная 8333/3;

Муцинозная (коллоидная) 8480/3;

Муцинозная цистаденокарцинома 8470/3;

Светлоклеточная 8310/3;

Круглоклеточная 8490/3.

IV. Крупноклеточный рак 8012/3:

1. Нейроэндокринный 8013/3:

Смешанный крупноклеточный 8013/3.

2. Базалиоидная карцинома 8123/3.

3. Лимфоэпителиомаподобный рак 8082/3.

4. Гигантоклеточный рак с рабдоидным фенотипом 8014/3.

5. Светлоклеточный рак 8310/3.

V. Железисто-плоскоклеточный рак 8560/3.

VI. Саркоматоидная карцинома 8033/3:

1. Полиморфная карцинома 8022/3.

2. Веретеноклеточная карцинома 8032/3.

3. Гигантоклеточная карцинома 8031/3.

4. Карциносаркома 8980/3.

5. Пульмонарная бластома 8972/3.

VII. Карциноидная опухоль 8240/3:

1. Типичная 8240/3.

2. Атипичная 8249/3.

VIII. Рак бронхиальных желез:

1. Аденокистозный рак 8200/3.

2. Мукоэпидермоидный рак 8430/3.

3. Эпителиально-миоэпителиальный рак 8562/3.

IX. Плоскоклеточный рак in situ 8070/2.

X. Мезенхимальные опухоли:

1. Эпителиальная гемангиоэндотелиома 9133/1.

2. Ангиосаркома 9120/3.

3. Плевропульмональная бластома 8973/3.

4. Хондрома 9220/0.

5. Перибронхиальная миофибробластическая опухоль 8827/1.

XI. Диффузный легочный лимфоангиоматоз:

1. Воспалительная миофибробластная опухоль 8825/1.

2. Лимфоанглейомиомматозиоматоз (лимфангиомиоматоз) 9174/1.

3. Синовиальная саркома 9040/3:

Монофазная 9041/3;

Бифазная 9043/3.

4. Легочная артериальная саркома 8800/3.

5. Легочная венозная саркома 8800/3.

Классификация рака легкого по TNM (7-я редакция, 2011 г.)

Анатомические области:

1. Главный бронх (С 34.0).

2. Верхняя доля (С 34.1).

3. Средняя доля (С 34.2).

4. Нижняя доля (С 34.3)

Региональные лимфатические узлы

Региональными лимфатическими узлами являются внутригрудные узлы (узлы средостения, ворот легкого, долевые, междолевые, сегментарные и субсгментарные), узлы лестничной мышцы и надключичные лимфатические узлы.

Определение распространения первичной опухоли (Т)

TХ - первичная опухоль не может быть оценена или присутствие опухоли доказано по наличию злокачественных клеток в мокроте или смыва из бронхиального дерева, но опухоль не визуализирована при лучевых методах исследования или бронхоскопии.

T0 - отсутствие данных о первичной опухоли.

TIS - карцинома in situ.

T1 - опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная тканью легкого или висцеральной плеврой, без бронхоскопически подтвержденной инвазии проксимальных участков долевых бронхов (т.е. без поражения главных бронхов)(1).

T1а - опухоль не более 2 см в наибольшем измерении(1).

T1b - опухоль более 2 см, но не более 3 см в наибольшем измерении(1).

T2 - опухоль более 3 см, но не более 7 см или опухоль с любой из следующих характеристик(2):

Поражает главные бронхи не менее чем на 2 см от киля трахеи;

Опухоль прорастает висцеральную плевру;

Сочетается с ателектазом или обструктивным пневмонитом, который распространяется на область ворот легкого, но не вовлекает все легкое.

T2a - опухоль более 3 см, но не более 5 см в наибольшем измерении.

T2b - опухоль более 5 см, но не более 7 см в наибольшем измерении.

T3 - опухоль более 7 см или непосредственно прорастающая в любую из следующих структур: грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, диафрагмальный нерв, медиастинальную плевру, париетальный листок перикарда; или поражающая главные бронхи менее чем на 2 см от киля трахеи(1), но без поражения последней; или сочетающаяся с ателектазом либо обструктивным пневмонитом всего легкого или с отдельными опухолевым узлом (узлами) в той же самой доле легкого, где локализуется первичная опухоль.

T4 - опухоль любого размера, прорастающая в любую из следующих структур: средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, киль трахеи; наличие отдельного опухолевого узла (узлов) в доле легкого, противоположной доле с первичной опухолью.

Поражение регионарных лимфатических узлов (N)

NХ - региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.

N0 - нет метастазов в региональных лимфатических узлах.

N1 - метастаз в перибронхиальном лимфатическом узле и/или в узле ворот легкого и внутрилегочных узлах на стороне поражения первичной опухолью, включая непосредственное распространение опухоли.

N2 - метастазы в узлах средостения и/или лимфатических узлах под килем трахеи на стороне поражения.

N3 - метастазы в узлах средостения, узлах ворот легкого на стороне противоположной поражению первичной опухоли, ипсилатеральных либо контрлатеральных узлах лестничной мышцы или надключичных лимфатических узлов (узле)

Отдаленные метастазы (М)

М0 - нет отдаленных метастазов.

М1 - есть отдаленные метастазы.

М1a - отдельный опухолевый узел (узлы) в другом легком; опухоль с узелками на плевре или злокачественным плевральным либо перикардиальным выпотом (3).

М1b - отдаленные метастазы.

Примечание

(1) Редкую, поверхностно распространяющуюся опухоль любого размера, которая растет в проксимальном направлении к главным бронхам и инвазивный компонент, который ограничен стенкой бронха, классифицируют как T1а.

(2) Опухоли с такими характеристиками классифицируют как T2a, если они имеют размер не более 5 см или если размер не может быть определен, и как T2b, если размер опухоли более 5 см, но не более 7 см.

(3) Большинство плевральных (перикардиальных) выпотов при раке легкого обусловлены опухолью. Однако у некоторых пациентов множественные микроскопические исследования плевральной (перикардиальной) жидкости оказываются отрицательными в отношении элементов опухоли, при этом жидкость также не является кровью или экссудатом. Эти данные, а также клиническое течение указывают на то, что подобный выпот не связан с опухолью и его следует исключить из элементов стадирования, а такой случай классифицировать как М0.

G - гистопатологическая дифференцировка.

GХ - степень дифференцировки не может быть определена.

G1 - высокодифференцированная.

G2 - умереннодифференцированная.

G3 - низкодифференцированная.

G4 - недифференцированная.

pTNM патологическая классификация

PN0 - гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов корня легкого и средостения должно обычно включать 6 или более узлов. Если лимфатические узлы не поражены, то это классифицируется как pN0, даже если количество исследованных узлов меньше обычного.

Отдаленные метастазы
Категории M1 и pM1 могут быть далее определены согласно следующим обозначениям.

R-классификация

Отсутствие или наличие остаточной опухоли после лечения описывается символом R:

R X - наличие остаточной опухоли не может быть оценено.

R 0 - нет остаточной опухоли.

R 1 - микроскопическая остаточная опухоль.

R 2 - макроскопическая остаточная опухоль.

Классификация стадий рака легкого:

1. Скрытый рак - ТxN0M0.

2. Стадия 0 - TisN0M0.

3. Стадия IA - T1a-bN0M0.

4. Стадия IB - T2aN0M0.

5. Стадия IIA - T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0.

6. Стадия IIB - T2bN1M0, T3N0M0.

7. Стадия IIIA - T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0.

8. Стадия IIIB - T4N2M0, T1-4N3M0.

9. Стадия IV - T1-4N0-3M1.

Диагностика

Диагностические критерии: наличие опухолевого процесса, верифицированного гистологически или/и цитологически. Операбельный рак легкого (I-III стадии).

Жалобы и анамнез: клинические проявления в зависимости от стадии и локализации - кашель с мокротой или без, наличие или отсутствие прожилок крови в мокроте (кровохарканье), одышка при физической нагрузке, слабость, потливость по ночам, субфебрильная температура, похудание.

Физикальное обследование: ослабление дыхания на стороне поражения.

Лабораторные исследования: лабораторные анализы - норма или незначительные не патогномоничные изменения (такие, как повышение СОЭ, анемия, лейкоцитоз, гипопротеинемия, гиперглюкоземия, склонность к гиперкоагуляции и др.).

Инструментальные исследования

Основные:

5. Электрокардиография.

Дополнительные:

1. Фиброгастродуоденоскопия.

9. ИГХ исследование.

10. ПЦР-исследование.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:

1. Стандартное рентгенологическое исследование (рентгенография в прямой и боковой проекции, срединная томография).

2. Компьютерная томография органов грудной клетки.

3. Фибробронхоскопия с биопсией.

4. Спирография (определение функции внешнего дыхания).

5. Электрокардиография.

6. УЗИ надключичных лимфатических узлов.

7. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Дополнительные:

1. Фиброгастродуоденоскопия.

2. Ангиографическое исследование.

3. Сцинтиграфия легких, печени.

4. Компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием.

5. Компьютерная томография головного мозга, органов брюшной полости.

6. Магнитно-резонансная томография.

7. Полипозиционная электронная томография.

8. Молекулярно-генетическое исследование опухоли.

9. ИГХ исследование.

10. ПЦР-исследование для определения активирующих мутаций EGFR.

Периферический рак - микроскопическое исследование мазков из субсегментарного и сегментарного бронхов пораженного сегмента легкого, взятых при фибробронхоскопии. Интраоперационно для морфологического подтверждения выполняется пункционная биопсия опухоли, при ее неэффективности -биопсия опухоли, при подтверждении диагноза рака легкого выполняется радикальная операция. У неоперабельных больных при отрицательных данных бронхоскопии и микроскопического исследования мокроты хирургом выполняется трансторакальная пункционная биопсия тонкой иглой под рентгенологическим контролем.

Центральный рак - биопсия опухоли при фибробронхоскопии с последующим цитологическим и гистологическим исследованием полученного материала.

Отдаленные метастазы - пункционная биопсия тонкой иглой под контролем УЗИ или эксцизионная биопсия метастазов в периферических лимфоузлах и мягких тканях.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови, биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови, при мелкоклеточном раке - щелочная фосфатаза), коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая активность, тромботест), общий анализ мочи, определение группы крови и Rh-фактора, реакция Вассермана, кровь на ВИЧ-инфекцию, HbsAg, вирусный гепатит «С».

Определение степени распространенности опухоли и функционального статуса больного: стандартное рентгенологическое исследование (рентгенография в прямой и боковой проекции, срединная томография), фибробронхоскопия, спирография (определение функции внешнего дыхания), электрокардиография, УЗИ органов брюшной полости. Для определения степени распространенности процесса и/или при подозрении на инвазию опухоли в структуры средостения (сосуды) или поражение медиастинальных лимфоузлов - выполняется компьютерная томография.

По показаниям выполняются ангиографическое исследование легких, сцинтиграфия легких, печени.

Эндовидеоторакоскопия выполняется при сомнительности операбельности, наличии КТ признаков распространения опухолевого процесса на структуры средостения (аорту, легочный ствол, миокард, позвоночник, верхнюю полую вену) или диссеминации по плевре - для подтверждения нерезектабельности опухоли.

В трудных для диагностики случаях возможно выполнение диагностической эндовидеоторакоскопии или торакотомии.

При мелкоклеточном раке легкого выполняются компьютерная томография органов грудной клетки, головного мозга и органов брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения: ликвидация опухолевого процесса.

Тактика лечения

Лечение рака легкого в зависимости от стадии

Немелкоклеточный рак

Стадия заболевания	Методы лечения
Стадия I A (T1a-bN0M0) Стадия I B (T2aN0M0)	Радикальная операция - лобэктомия (расширенная операция).
Стадия II A (T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0) Стадия II B (T2bN1M0, T3N0M0)	Радикальная операция - лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия комбинированная с лимфодиссекцией Реконструктивно-пластическая операция с лимфодиссекцией Лучевая терапия Химиотерапия
Стадия III A (T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0)	Радикальная операция - лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия комбинированная с лимфодиссекцией. Пред- и послеоперационная лучевая и химиотерапия Реконструктивно-пластическая операция с лимфодиссекцией, адъювантной химиоиммунотерапией.
Стадия III B (T4N2M0, T1-4N3M0)	Химиолучевая терапия
Стадия IV (T1-4N0-3M1)	Химиолучевая терапия с паллиативной целью + симптоматическое лечение

Примечание . Рак легкого с локализацией в устье долевых бронхов - показаны резекция и пластика бронхов. Рак легкого с локализацией устья правого главного бронха показана резекция и пластика бифуркации трахеи.

Мелкоклеточный рак

Стадия заболевания	Методы лечения
Стадия I A (T1a-bN0M0) Стадия I B (T2aN0M0)	Радикальная операция - лобэктомия с лимфодиссекцией Химиолучевая терапия
Стадия II A (T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0) Стадия II B T2bN1M0, T3N0M0)	Предоперационная полихимиотерапия Радикальная операция - лобэктомия, билобэктомия комбинированная с лимфодиссекцией Реконструктивно-пластическая операция Химиолучевая терапия
Стадия III A (T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0) Стадия III B (T4N2M0, T1-4N3M0)	Химиолучевая терапия
Стадия IV (T1-4N0-3M1)	Паллиативная химиолучевая терапия

Хирургическое лечение рака легкого

Радикальная операция является методом выбора в лечении больных с I-II стадиями и операбельных больных с IIIa стадией рака легкого. Стандартными операциями являются лобэктомия, билобэктомия или пневмонэктомия с удалением всех пораженных и непораженных лимфатических узлов корня легкого и средостения с окружающих их клетчаткой на стороне поражения (расширенные операции) и выполняются комбинированные операции (удаление пораженных опухолью участков соседних органов и средостения). При солитарных и единичных (до 4-х образований) метастатических образованиях целесообразно выполнять операции методом прецизионной техники (прецизионная резекция).

Все выполняемые операции на легких должны обязательно сопровождаться лимфодиссекцией, включающий в себя: бронхопульмональные, бифуркационные, паратрахеальные, парааортальные, параэзофагальные и лимфоузлы легочной связки (расширенная лоб-, билобэктомия и пневмонэктомия).

Объем оперативного вмешательства определяется степенью распространения и локализацией опухолевого поражения. Поражение в пределах паренхимы одной доли или локализация проксимального края карциномы на уровне сегментарных бронхов или дистальных отделов долевого и главного бронха является основанием для выполнения лобэктомии, билобэктомии и пневмонэктомии.

Примечание . При опухолевом поражении устья верхнедолевого и промежуточного бронха правого легкого, реже левого легкого должны: выполнятся реконструктивно-пластические операции. При вовлечении в процесс устья главных бронхов, бифуркации или нижней трети трахеи справа должны выполняться также реконструктивно-пластические операции.

Адъювантная терапия

Основываясь на данных мета-анализа LACE, обновленных данных мета-анализа 1995 г. BMJ и данных опубликованных рандомизированных исследований, было подтверждено преимущество адъювантной платинсодержащей химиотерапии, что в настоящее время представляет рациональную основу для клинических рекомендаций ESMO в пользу назначения адъювантной химиотерапии паициентам с II-III стадиями после радикальной операции.

Неоадъювантная химиотерапия немелкоклеточного рака легкого

Неоадъювантная химиотерапия до сих пор считается экспериментальным методом лечения. Тем не менее неоадъювантная химиотерапия приводит к снижению клинической стадии у 40-60% пациентов, а к полному патологическому ответу у 5-10% больных. Как выяснилось неоадъювантная химиотерапия лучше переносится, чем адъювантная: три полноценных курса химиотерапии способны перенести более 90% пациентов, в то время как адъювантная химиотерапия назначается только 45-60% больным.

Полагаясь на современные знания, неоадъювантная химиотерапия должна быть представлена, по крайней мере, тремя циклами платиносодержащего режима. Как и при распространенном немелкоклеточном раке легких наиболее предпочтительным режимом химиотерапии является дуплет из цисплатина и препарата третьего поколения. Предоперационная химиотерапия должна рассматриваться у пациентов с IIIA-N2 стадией заболевания.

Лучевая терапия рака легкого

Лучевая терапия проводится больным, которым радикальное хирургическое лечение не показано в связи с функциональным состоянием, при отказе больного от хирургического лечения или при неоперабельности процесса. Может применяться как самостоятельно, так и в комбинации с полихимиотерапией.

Противопоказаниями для облучения являются: наличие распада в опухоли, постоянное кровохарканье, наличие экссудативного плеврита, тяжелые инфекционные осложнения (эмпиема плевры, абсцедирование в ателектазе и др.), активная форма туберкулеза легких, сахарный диабет III ст., сопутствующие заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек), острые воспалительные заболевания, повышение температуры тела свыше 38 0 С, тяжелое общее состояние больного (по шкале Карновского 40% и менее).

Методика лучевой терапии по радикальной программе немелкоклеточного рака легкого

Все больные немелкоклеточным раком получают дистанционную лучевую терапию (конвекциональную или комформную) на область первичного очага и зоны регионарного метастазирования. Для проведения лучевого лечения обязательно учитывается качество излучения, локализация и размеры полей.

Объем облучения определяется размерами и локализацией опухоли и зоной регионарного метастазирования и включает опухоль + 2 см тканей за пределами ее границ и зону регионарного метастазирования.

Верхняя граница поля соответствует яремной вырезке грудины. Нижняя граница: при опухоли верхней доли легкого - на 2 см ниже бифуркации трахеи; при опухоли средней доли легкого и отсутствии метастазов в бифуркационных лимфатических узлах - на 4 см ниже бифуркации трахеи; при опухоли средней доли легкого и наличии метастазов в бифуркационных лимфатических узлах, а также при опухоли нижней доли легкого - верхний уровень диафрагмы.

При низкой степени дифференцировки эпидермоидного и железистого рака легкого дополнительно облучается шейно-надключичная зона на стороне поражения. Лечение проводится в 2 этапа с интервалом между ними в 2-3 недели. На первом этапе РОД 2 Гр СОД 40 Гр. На втором этапе облучение проводится с тех же полей (часть поля, включающая первичный очаг, может быть уменьшена соответственно уменьшению размеров первичной опухоли), РОД 2 Гр, СОД 20 Гр.

Методика химиолучевой терапии мелкоклеточного рака легкого

Специальное лечение больных мелкоклеточным раком легкого начинается с курса полихимиотерапии. Через 1-5 дней (в зависимости от состояния больного) проводится дистанционная лучевая терапия с включением в объем облучения первичной опухоли, средостения, корней обоих легких, шейно-надключичных зон с обеих сторон. Лучевой терапевт определяет технические условия облучения.

Дистанционная лучевая терапия осуществляется в 2 этапа. На 1-ом этапе лечение проводится РОД 2 Гр, 5 фракций, СОД 20 Гр. На 2-ом этапе (без перерыва) РОД 2 Гр, СОД 40 Гр.
С профилактической целью облучаются обе шейно-надключичные зоны с одного переднего поля с центральным блоком по всей длине поля для защиты хрящей гортани и шейного отдела спинного мозга. Лучевая терапия проводится РОД 2 Гр, СОД 40 Гр. При метастатическом поражении надключичных лимфатических узлов проводится дополнительное облучение зоны поражения с локального поля РОД 2 Гр, СОД 20 Гр.

Паллиативная лучевая терапия

Синдром сдавления верхней полой вены

1. При отсутствии выраженного затруднения дыхания и ширине просвета трахеи более 1 см лечение (при отсутствии противопоказаний) начинается с полихимиотерапии. Затем проводится лучевая терапия: при немелкоклеточном раке легкого РОД 2 Гр, СОД 40 Гр. Через 3-4 недели решается вопрос о возможности продолжения лучевого лечения (РОД 2 Гр, СОД 20 Гр). При мелкоклеточном раке легкого лечение проводится непрерывно до СОД 60 Гр.

2. При выраженной одышке и ширине просвета трахеи менее 1 см лечение начинают с лучевой терапии РОД 0,5-1 Гр. В процессе лечения при удовлетворительном состоянии больного, разовую дозу увеличивают до 2 Гр, СОД 50-60 Гр.

Отдаленные метастазы

I вариант . При удовлетворительном состоянии больного и наличии единичных метастазов проводится лучевая терапия на зоны первичного очага, регионарного метастазирования и отдаленных метастазов + полихимиотерапия.

II вариант . При тяжелом состоянии больного, но не менее 50% по шкале Карновского и наличии множественных отдаленных метастазов проводится лучевая терапия локально на зоны наиболее выраженного поражения с целью купирования одышки, болевого синдрома + полихимиотерапия.

Лечение рецидивов и метастазов рака легкого

Хирургическое

При послеоперационном рецидиве рака или единичных внутрилегочных метастазах (до 4-х образований) при удовлетворительном общем состоянии и лабораторных показателях показана повторная операция.

Химиолучевое

Рецидив в средостении и надключичных лимфоузлах

При рецидиве в средостении и надключичных лимфоузлах проводится паллиативная лучевая или химиолучевая терапия. Программа лучевой терапии зависит от предшествующего лечения. Если на предыдущих этапах лучевой компонент не использовался, то проводится курс лучевой терапии по радикальной программе по одной из вышеописанных методик в зависимости от морфологической формы опухоли. Если на предыдущих этапах лечения использовалась лучевая терапия в том или ином объеме, речь идет о дополнительной лучевой терапии, эффект которой может быть реализован только при подведении доз не менее 30-40 Гр. Дополнительный курс лучевой терапии проводится РОД 2 Гр, СОД до 30-60 Гр в зависимости от сроков после завершения предыдущего облучения + полихимиотерапия.

Метастазы в головном мозге

Одиночные метастазы в головном мозгу могут быть удалены с последующим его облучением. При невозможности хирургического удаления проводится облучение головного мозга. Начинать лучевую терапию следует только при отсутствии признаков повышения внутричерепного давления (осмотр окулиста, невропатолога). Облучение проводится на фоне дегидратации (маннитол, сармантол, мочегонные средства), а также кортикостероидов. Сначала облучается весь головной мозг в РОД 2 Гр, СОД 20 Гр, затем прицельно на зону метастаза РОД 2 Гр, СОД 40 Гр + полихимиотерапия.

Второй метахронный рак легкого или метастазы в легком

Одиночный опухолевый узел в легком, появившийся после радикального лечения, при отсутствии других признаков прогрессирования следует рассматривать как второй метахронный рак легкого, подлежащий, по возможности, хирургическому удалению. При множественных образованиях проводится химиолучевое лечение.

Метастатическое поражение костей

Проводится локальное облучение зоны поражения. При поражении позвоночника в облучаемый объем дополнительно включают по одному соседнему здоровому позвонку. При локализации метастатического поражения в шейном и грудном отделах подводится РОД 2 Гр, СОД 40 Гр при длине поля облучения свыше 10 см. При поражении других костей скелета СОД составляет 60 Гр с учетом толерантности окружающих нормальных тканей.

Химиотерапия рака легкого

Может применяться у больных с IIIB-IV стадией как самостоятельно, так и в комбинации с лучевой терапией при хорошем функциональном статусе.

Наиболее эффективные схемы полихимиотерапии

Немелкоклеточный рак

Платиновые схемы:

Паклитаксел 135-175 мг/м 2 , внутривенно, в течение 3 ч., в 1-й день.

Карбоплатин 300 мг/м 2 , внутривенно в течение 30 мин. после введения паклитаксела, в 1-й день.

Карбоплатин АИС-5, в 1 день.

Гемцитабин 1000 мг/м 2 ; в 1-й и 8-й дни.

Цисплатин 80 мг/м 2 , в 1-й день.

Гемцитабин 1000 мг/м 2 , в 1 и 8-й день.

Карбоплатин АИС-5, в 1 день.

Цисплатин 75 мг/м 2 , в 1-й день.

Циклофосфан 500 мг/м 2 , в 1-й день.

Доксорубицин 50 мг/м 2 , в 1-й день.

Винорельбин 25 мг/м 2 , в 1-й и 8-й дни.

Цисплатин 30 мг/м 2 , в 1-3-й дни.

Этопозид 80 мг/м 2 , в 1-3-й дни.

Иринотекан 90 мг/м 2 , в 1-й и 8-й дни.

Цисплатин 60 мг/м 2 , в 1-й день.

Винбластин 5 мг/м 2 , в 1-й день.

Цисплатин 50 мг/м 2 , в 1-й день.

Митомицин С 10 мг/м 2 , в 1-й день.

Ифосфамид (+ урометоксан) 2,0 г/м 2 ; в 1, 2, 3, 4, 5-й день.

Цисплатин 75 мг/м 2 , в 1-й день.

Неплатиновые схемы:

Гемцитабин 800-1000 мг/м 2 , в 1-й и 8-й дни.

Доцетаксел 75 мг/м 2 , в 1-й день.

Гемцитабин 800-1000 мг/м 2 , в 1-й и 8-й дни.

Пеметрексед 500 мг/м 2 , в 1-й день.

Паклитаксел 135-175 мг/м 2 внутривенно, в течение 3 ч., в 1-й день.

Винорелбин 20-25 мг/м 2 , в 1-й и 8-й день.

Доцетаксел 75 мг/м 2 , в 1-й день.

Винорелбин 20-25 мг/м 2 , в 1-й и 8-й день.

Активные режимы химиотерапии НМРЛ:

Цисплатин 60 мг/м 2 , в 1-й день.

Этопозид 120 мг/м 2 , в 1-3-й дни.

Паклитаксел 135-175 мг/м 2 внутривенно, в течение 3 ч., в 1-й день.

Карбоплатин 300 мг/м 2 внутривенно, в течение 30 мин. после введения паклитаксела, в 1-й день.

Цисплатин 80 мг/м 2 , в 1-й день.

Винорельбин 25-30 мг/м 2 , в 1-й и 8-й день.

Цисплатин 80-100 мг/м 2 , в 1-й день.

Паклитаксел 175 мг/м 2 , в 1-й день, 3-х часовая инфузия.

Цисплатин 80 мг/м 2 , в 1-й день.

Доцетаксел 75 мг/м 2 , в 1-й день.

Цисплатин 75 мг/м 2 , в 1-й день.

Доцетаксел 75 мг/м 2 , в 1-й день.

Карбоплатин АИС-5, в 1-й день.

Гемцитабин 1000 мг/м 2 , в 1-й и 8-й день.

Карбоплатин АИС-5, в 1-й день.

Пеметрексед 500 мг/м 2 , в 1-й день.

Цисплатин 75 мг/м 2 , в 1-й день.

Интервал между курсами 21 день.

Платиносодержащие режимы в комбинации с винорельбином, гемцитабином, таксанами, иринотеканом или пеметрекседом при неплоскоклеточном варианте увеличивают продолжительность жизни, улучшают качество жизни и контролируют симптомы у пациентов с удовлетворительным соматическим статусом.

Для аденокарциномы и бронхоальвеолярного рака преимущество имеют схемы пеметрексед+цисплатин или паклитаксел+карбоплатин с бевацизумабом (авастин) или без него.
При противопоказаниях к назначению платиносодержащей терапии назначаются безплатиновые комбинации с агентами третьего поколения. При этом большинство исследований показало более низкий уровень ответа, но схожие показатели выживаемости.

Для пожилых пациентов с соматическим статусом 2 рекомендовано использование монотерапии каким-либо из препаратов. Пожилым пациентам в удовлетворительном состоянии или непожилым пациентам с соматическим статусом 2 может быть назначена комбинированная химиотерапия.

Поддерживающая терапия - это активное лечение, начатое сразу же после первой линии химиотерапии, до момента опухолевой прогрессии. Показана роль поддерживающей терапии: пеметрексед, при наличии мутированного EGFR - эрлотиниб.

При местно-распространенном или метастазирующем немелкоклеточном раке легкого в качестве поддерживающей терапии пациентов, у которых нет прогрессии заболевания после 4-х циклов терапии первой линии с препаратами платины показано назначение эрлотиниба.

В настоящее время для второй линии химиотерапии НМРЛ "Международной ассоциацией по изучению рака легкого и Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США" (FDA) рекомендованы - пеметрексед, доцетаксел, эрлотиниб.

Для второй линии ХТ могут быть использованы также этопозид, винорельбин, паклитаксел, гемцитабин в монотерапии, а также в комбинации с платиновыми и другими производными, если они не применялись в первой линии лечения.

Третья линия ХТ. При прогрессировании болезни после второй линий ХТ больным может быть рекомендовано лечение эрлотинибом и гефитинибом - ингибиторами тирозинкиназы EGFR. Это не исключает возможности использования для третьей или четвертой линии других цитостатиков, которые больной ранее не получал (этопозид, винорельбин, паклитаксел, неплатиновые комбинации).

Однако больные, получающие третью, или четвертую линии ХТ, редко достигают объективного улучшения, который обычно бывает очень коротким при значительной токсичности. Для этих больных единственно правильным методом лечения является симптоматическая терапия.

Таргетная терапия: в последние годы активно применяется при лечении немелкоклеточного рака легких. В настоящее время могут быть рекомендованы гефитиниб, ингибитор VEGF - бевацизумаб, ингибитор тирозинкиназы эрлотиниб в таргетной терапии EGFR Mut+пациентов, является стандартом лечения.

Применение тирозинкиназных ингибиторов (эрлотиниб, гефитиниб) в первой линии является вариантом выбора у пациентов с определенной активностью EGFR в 19/ или 21 экзонах. В настоящее время другие маркеры не следует учитывать при выборе лечения.

Добавление цетуксимаба к цисплатину и винорельбину способствовало увеличению общей выживаемости у больных с опухолевой экспрессией EGFR и соматическим статусом 2 независимо от гистологического варианта (Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO), Москва, 2010 г.).

Бевацизумаб 7,5 мг/кг, раз в 3 недели, до прогрессирования - 1 линия терапии НМРЛ.

Бевацизумаб 15 мг/кг, раз в 3 недели до прогрессирования - 1 линия терапии НМРЛ.

Эрлотиниба гидрохлорид 150 мг/сутки, внутрь - 1 линия до прогрессирования при местно-распространенном или метастазирующем НМРЛ EGFR Mut+; 2 и последующие линии (местно-распространенный или метастазирующий НМРЛ после как минимум одного неэффективного курса химиотерапии) - до прогрессирования.

Эрлотиниба гидрохлорид значительно увеличивает выживаемость больных НМРЛ, независимо от физического состояния, пола, возраста, предыдущей потери веса тела, отношения к курению, количества ранее полученных схем и их эффективности, длительности заболевания, ослабленным, и пожилым больным.

Гефитиниб 250 мг/сут. при НМРЛ, только во II линии ХТ у EGFR Mut+ пациентов. Цетуксимаб применяют по 400 мг/м 2 в/в капельно, в течение 120 мин., затем поддерживающая терапия - по 250 мг/м 2 1 раз в неделю.

Мелкоклеточный рак (МРЛ)

Цисплатин 80 мг/м 2 , в 1-й день.

Этопозид 120 мг/м 2 , с 1-го по 3-й дни.

1 раз в 3 нед.

Доксорубицин 45 мг/м 2 в 1-й день.

Циклофосфамид 1000 мг/м 2 , в 1-й день.

Этопозид 100 мг/м 2 ; в 1, 2, 3-й или 1, 3, 5-й дни.

1 раз в 3 нед.

После радикального хирургического лечения больные с типичным и атипичным карциноидом должны наблюдаться ежегодно в течение 10 лет с целью выявления возможных рецидивов в зоне хирургического вмешательства.

Каждые 3-6 месяцев следует определять уровень биохимических маркеров, таких как хромогранин-А (в случае, когда они изначально были повышены); КТ или МРТ следует повторять ежегодно.

Пациенты с метастазами или рецидивом опухоли должны обследоваться во время проведения химио- и биотерапии чаще, каждые 3 месяца, с мониторингом (предпочтительно КТ) и определением уровня биологических маркеров с целью оценки результатов проведенного лечения.

Дополнение

Карциноиды легких составляют 1-2% от всех опухолей легких . Карциноидные опухоли легких и тимуса могут являться составной частью сложного синдрома множественной нейроэндокринной неоплазии I типа (MEN-1).

Гистологическая классификация нейроэндокринных опухолей легкого:

1. Типичный карциноид, характеризующийся высокой степенью дифференцировки и низким митотическим индексом.

2. Атипичный карциноид, характеризующийся более высоким митотическим индексом, меньше 10/10HPF, и отдельными участками очагового некроза.

3. Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома, которую бывает сложно отличить от атипичного карциноида; характеризуется большим митотическим индексом (>10/10HPF) и более распространенными некрозами.

4. Мелкоклеточный рак легких (МКРЛ) - самая низкодифференцированная нейроэндокринная опухоль легких, называемая также классической “овсяноклеточной карциномой”. Митотический индекс очень высокий (больше 80/10 HPF) с обширными зонами некроза. МКРЛ рассматривается в отдельной главе "Клинических рекомендаций ESMO".

Как типичный, так и атипичный карциноиды легких могут экспрессировать нейроэндокринные маркеры, выявляемые иммуногистохимическими методами (хромогранин-А, синаптофизин и нейронспецифическая энолаза) и рецепторы к соматостатину. Тоже касается карциноидов тимуса, которые экспрессируют нейронспецифическую энолазу в 73%, соматостатин в 36% и АКТГ в 27% случаев. Крупноклеточная карцинома и мелкоклеточный рак легких мало экспрессируют синаптофизин и нейронспецифическую энолазу и редко экспрессируют хромогранин-А. При последних двух гистологических вариантах также обнаруживаются мутации хромосомы p53.

Нейроэндокринные опухоли тимуса могут иметь разные степени дифференцировки от типичного высокодифференцированного карциноида до мелкоклеточного рака.

Около 70% всех карциноидов локализуются в главных бронхах и 1/3 в периферических отделах легких. Чаще всего они развиваются в правом легком, преимущественно в средней доле. У 92% пациентов в клинической картине имеются кровохарканье, кашель, рецидивирующая легочная инфекция, лихорадка, дискомфорт в груди и локализованные хрипы.

У пациентов с карциноидами легких и тимуса - карциноидный синдром встречается очень редко, до 2%. Серотонин является наиболее часто определяемым пептидом, вызывающим карциноидный синдром. Порой, карциноидный криз может случиться у изначально бессимптомных пациентов после бронхоскопической биопсии или хирургической манипуляции. Приблизительно у 2% пациентов с карциноидами легких и тимуса есть синдром Кушинга, обусловленный эктопической выработкой адренокортикотропного гормона (АКТГ).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования и определения нейроэндокринных маркеров иммуногистохимическими методами.

В связи с тем, что 80% типичных карциноидов легких экспрессируют рецепторы соматостатина, сцинтиграфия с использованием изотопов к рецепторам соматостатина может быть высоко информативной.

Для выявления первичных очагов и метастазов карциноидов тимуса рекомендуется выполнять КТ или МРТ с внутривенным контрастированием. Сцинтиграфия с использованием изотопов к рецепторам соматостатина является дополнительным методом.

Биохимические показатели зависят от гистологического типа нейроэндокринной опухоли легких. Типичный карциноид характеризуется повышенным уровнем хромогранина-A в плазме крови. При наличии симптомов, обусловленных гормональной активностью, может отмечаться повышение уровня АКТГ в плазме, соматолиберина, инсулиноподобного фактора роста, 5-гидроксиуксусной кислоты или метаболитов гистамина, а также уровня кортизола в моче.

Лечение

Локализованные опухоли

Хирургический метод является основным методом лечения всех локализованных типичных и атипичных карциноидов, как легких, так и тимуса с уровнем 5-летней выживаемости от 80 до 100%. Оперативное вмешательство не является ведущим при крупноклеточной карциноме и МКРЛ, за исключением опухолей небольшого размера, например при T1-2 N0; гистологическая верификация периферически расположенных опухолей небольшого размера позволяет их радикально удалить.

Хирургический доступ зависит от размера, локализации и типа ткани. Удаление пристеночного типичного карциноида легких можно выполнить бронхоскопическим методом (когда бронхоскопия должна выполняться под контролем КТ), который может привести к полному излечению значительного количества пациентов. Опухоли, не соответствующие критериям эндобронхиальной резекции, можно удалить методами краевой резекции легкого, сегментэктомии, лобэктомии или пневмонэктомии.

При локализованных формах возможно дистанционное облучение очага, особенно если не планируется проведение хирургического вмешательства. Эндобронхиальное лазерное лечение, хоть и не является патогенетическим, можно использовать в определенных случаях для лечения обструкции дыхательных путей.

Метастатические и рецидивные опухоли

Стандартным методом лечения метастатических карциноидов легких и тимуса является химиотерапия в сочетании с хирургией, когда это возможно, хотя существующие режимы химиотерапии являются гораздо менее эффективными. Химиотерапия МКРЛ, являющегося чувствительным к химиопрепаратам, но не излечиваемым, обсуждена в соответствующих разделах. В случае симптомных гормонопродуцирующих низкодифференцированных опухолей возможно применение аналогов соматостатина и альфа-интерферона.

При гормонально-неактивных опухолях целесообразность применения аналогов соматостатина находится под вопросом. При высоком уровне экспрессии рецепторов соматостатина клетками опухоли одним из возможных методов лечения является лучевая терапия.

Оптимальными режимами химиотерапии типичного и атипичного карциноидов и крупноклеточной нейроэндокринной карциномы являются комбинация фторурацила и альфа-интерферона; комбинации на основе стрептозооцина; химиотерапия, включающая этопозид/цисплатин или химиотерапия, включающая циклофосфамид, доксорубицин и винкристин. В целом, результаты химиотерапевтического лечения сомнительны, и данные по выживаемости следует интепретировать с осторожностью.

Метастатическое заболевание с клиническими проявлениями требует паллиативной терапии с использованием таких способов лечения как эмболизация метастазов в печени и лучевая терапия метастазов в головной мозг и кости.

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: плановая.

Необходимый объем исследований перед плановой госпитализацией: цитологическая и гистологическая верификация опухоли, определение активирующих мутаций EGFR.

Информация

Источники и литература

1. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
   1. 1. Стандарты лечения злокачественных опухолей (Россия) г. Челябинск, 2003. 2. Трахтенберг А. Х. Клиническая онкопульмонология. Геомретар, 2000. 3. Петерсон Б. Е. Онкология. Москва, «Медицина», 1980. 4. Нейроэндокринные опухоли. Руководство для врачей. Edited by Martin Caplin, Larry Kvols/ Москва 2010 5. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской онкологии (ESMO) 6. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под редакцией Н.И.Переводчиковой, Москва 2011 7. The chemotherapy Source Book, Fourth Edition, Michael C. Perry 2008 by Lippincot Williams&Wilkins; 8. TNM Классификация злокачественных опухолей. Собин Л.Х., Госпордарович М.К., Москва 2011 9. Journalof Clinical Oncology Том 2,№3, стр 235, “ Карциноид» 100 лет спустя: эпидемиология и прогносические факторы нейроэндокринных опухолей. 10. Ardill JE. Circulating markers for endocrine tumors of the gastroenteropancreatic tract. Ann Clin Biochem. 2008; 539-59 11. Arnold R, Wilke A,Rinke A, et al. Plasma chromogranin A as marker for survival in patients with metastatic endocrine gastroenteropancreatic tumors. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008, стр. 820-7

Информация

Организационные аспекты внедрения протокола

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола:
1. Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием легких, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом рака легких, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом рака легких) х 100%.

2. Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных раком легких после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%.

3. Процент рецидивов рака легких у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами рака легких в течение двух лет/Все прооперированные пациенты с диагнозом рака легких) х 100%.

Рецензенты:
1. Кожахметов Б.Ш. - зав. каф. онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.
2. Абисатов Г.Х. - зав. каф. онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.

Результаты внешнего рецензирования : положительное решение.

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных в КазНИИОиР:

1. С.н.с. торако-абдоминального отделения к.м.н. Карасаев М. И.

2. Н.с. торако-абдоминального отделения к.м.н. Баймухметов Э. Т.

3. Зав. отделением радиационной онкологии д.м.н. Ким В. Б.

4. Врач отделения химиотерапии Мусаханова Ж. С.

Указание условий пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Краткая информация из международного классификатора болезней 10 по раку легких и другим злокачественным образованиям легочной системы.

Код по МКБ-10 рака легкого

C34.0 – все типы злокачественных образований легкого и бронхов.

• C34.0 – главные бронхи
• C34.1 – верхняя доля
• C34.2 – средняя доля
• C34.3 – нижняя доля
• C34.8 – поражение нескольких локализаций
• C34.9 – неуточненная локализация

Вышестоящая классификация

C00-D48 – новообразования

C00-C97 – злокачественные

C30-C39 – органы дыхания и грудная клетка

Дополнения

В этой системе классификация происходит только по локализации. Многие ищут, к какой категории может относиться периферический рак. Ответ – к любой из вышеуказанных в зависимость от локализации карциномы в легком.

Другой частый вопрос – куда отнести в классификации метастазы. Ответ – они здесь не учитываются. Наличие метастаз уже происходит в той же классификации TNM. Где M – как раз и есть факт наличия или отсутствия новообразований.

Следующий – центральный рак. Отнесем к C34.2 по локализации в средней доли легкого.

Рак главных бронхов уже отражен – C34.0.

В классификаторе не учитывается также левая-правая локализация болезни. Только сверху-вниз.

Рак лёгких

Не будем повторяться, очень подробный обзор злокачественной опухоли легких уже был нами сделан в . Читайте, смотрите, задавайте вопросы. Именно там можно прочитать про факторы, признаки, симптомы, диагностику, лечение, прогнозы и другую важную информацию касаемо целой болезни.